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妇产科内分泌学基础与临床 内容 甲状腺激素功能状态与妊娠 生殖激素测定与临床 肿瘤项目应有 甲状腺解剖 人体最大的内分泌腺,位于颈前部， 呈H形,包括左右侧叶及甲状腺峡 重约25克，月经期及妊娠期增大 甲状腺生理 TRH是三肽分子，作用迅速 TSH则是糖蛋白激素，全面促进甲状腺功能 T3活性为T4的3~5倍 T3T4对垂体有负反馈抑制作用 甲状腺功能的实验室检查 TSH：敏感的甲状腺功能指标 FT4：发挥生物学功能的T4， FT3： TT4 TT3 TPOAb 甲状腺妊娠期功能变化 BMR升高， 摄碘量增加， 腺体增大，血管增生，血运增加 甲状腺妊娠期功能变化 甲状腺妊娠期功能变化 胎儿甲状腺变化 孕早期胎儿甲状腺激素完全来自母体 自10-13周出现低的TSH和T4活性 自20周始甲状腺功能迅速增强 甲状腺功能失调 甲状腺功能亢进 甲状腺功能亢进 “亚临床”甲亢 Casey BM, 2006 Obstet Gynecol,107(2pt1):337 TSH2.5th 百分位，FT41.75ng/dL 单胎妊娠，出生体重500克以上 N=25765，n＝433（1.7％） 更少合并高血压，OR=0.66(0.44~0.98) 对妊娠过程无负面影响。无需治疗。 甲减 孕妇甲减须避免。 孕前已经诊断的甲减须治疗使TSH在2.5u/L以下才妊娠 甲状腺素的剂量一般在妊娠4-6周前需要加量,大约增加30-50% 甲减 孕期才诊断的甲减须立即给予治疗,尽快使TSH维持在2.5u/L以下 甲状腺功能正常但抗体阳性的孕妇须严密随访 亚临床甲减－仍有争议！ JE Haddow ,N Engl J Med. 1999;341:529 《妊娠期母体甲状腺功能缺乏与儿童神经心理发育》 N=25,216 1987.1~1990.3收集的孕妇血清 于1996-1997回顾性检测TSH水平 亚临床甲减－仍有争议！ TSH在99.7百分位以上者47例 TSH在98~99.6百分位者15例 对照组124例 后代(7-9岁)进行神经心理发育测试：包括智力，注意力，阅读能力，视觉运动功能，学习成绩等 甲减与后代IQ 甲减与后代IQ 甲减与后代IQ 争议 观察性研究 很多”病例”实为临床甲减 诊断标准有差异 没有干预研究 亚临床甲减与妊娠结局 Casey BM 2005 Obstet Gynecol 105：239 妊娠20周前查TSH和FT4 前瞻性观察妊娠结局 “TSH大于97.5百分位数且FT4 正常” N=17298, n=404(2.3%) 早产(34周)增多，（4.0 Vs 2.5%,P.05) 更多住NICU,更多NRDS 对后代IQ的影响可能与早产有关 甲状腺抗体与不良妊娠结局 Negro 2006, JCEM 91:2587-91 前瞻性筛查TSH和TPOAb, N=984 TPOAb(+) 占115例(11.7%) 随机分组:LT4治疗(n=57)与对照(n=58) 观察:自然流产,早产(37周) 抗体阳性:早产率升高(22.4 Vs 8.2%,P.01) 治疗组:早产率明显下降(7 Vs 22.4%,P.05) 治疗组与正常组早产率相似(7 Vs 8.2%) 争议: ACOG认为在没有前瞻性干预性研究结果证明筛查并治疗亚临床甲减的意义之前不能推荐常规进行妊娠期甲状腺功能筛查,仅对高风险的人群进行筛查. 然而,有其他学术团体(ACCE,ATA等)认为在妊娠早期进行常规筛查是合适的. “高危”有遗漏吗? 英国N=1560,孕早期检查TSH，FT4，FT3 “高危”413例，其他“低危” 40例TSH4.2mU/L(2.6%) 40例中28例符合高危,12例属于低危 结论:不进行常规筛查有1/3遗漏 常规筛查具有成本效益吗? Am J Obstet Gynecol 2009 Mar；200：267e1-267e7 根据现有文献报道，进行模拟理论分析。 基础假设 所需成本 初步分析 变量分析 推论 常规筛查在目前条件下单纯就其对减少智力低下儿的出生已经具有很好的成本效益。 如果再一并考虑这一策略对减少不良妊娠结局的影响，则获益将进一步明显扩大。 结 论 对所有妊娠妇女应该常规进行甲状腺功能筛查。 TSH是敏感的筛查指标。 必要时应该一并筛查TPOAb。 生殖激素的检测和临床应用 Progesterone (P) 孕酮 Estrodiol(E2) 雌二醇 Luteinizing hormone ( LH) 促黄体生成素 Follicle Stimulating hormone ( FSH) 促卵泡生成素 Human Chorionic Gonadotropin ( HCG) 人促绒毛膜性腺激素 Prolactin ( PRL)