住院病历举例.docVIP

（二）住院病历举例 姓名李XX 性别 女 年龄52岁 婚姻 已婚 民族汉族 职业 保管员 籍贯山东省文登县 住址 大连市X区X街X号 工作单位大连市X厂 出生地 山东省文登县 入院日期 2008年10月21日 记录日期 2008年 10月 21日 病史叙述 本人 可靠程度 可靠 主诉：劳累后心悸、气短6年，加重伴下肢浮肿2周。 现病史：患者于6年前开始走上坡路及登楼时出现心悸、气短，短时休息可缓解，因症状不重，未就医。3年前体力劳动后出现睡眠中憋醒、呼吸困难，伴咳嗽，有少量白色泡沫样痰，需坐起约20分钟好转，可再入睡。当时在市某医院诊断为“风湿性心脏瓣膜病”，经服用“地高辛”及“氢氯噻嗪”（剂量不详）后好转出院。近 2周因劳累及受凉出现双下肢浮肿，走平路亦感心悸、气短，且症状逐渐加重，感腹胀，食欲明显减退，每日尿量约 300～400 ml，不能平卧。曾间断服用“氢氯噻嗪”，症状未见好转而入我院。近 2周未使用过“洋地黄”类药物。近来睡眠差，大便尚正常。 既往史：平素体质较弱，幼时常咽痛不适，近年来亦时有发作。10年前有膝、肘关节 游走性疼痛，但无明显红肿，