ICU危重病人的营养支持.ppt

-*- 管饲途径适应症及优缺点 经鼻胃管途径：常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的病人。优点是简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。 经鼻空肠置管喂养：优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。 经皮内镜下胃造口（PEG）：PEG是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，将营养管置入胃腔。优点是去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管。适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症病人。 经皮内镜下空肠造口术（PEJ）：PEJ在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置。其优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。 -*- 管饲途径选择 重症病人往往存在胃肠动力障碍，EN时容易导致胃潴留、呕吐和误吸。与经胃喂养相比，经空肠喂养能减少上述情况与肺炎的发、提高重症病人的热卡和蛋白的摄取量，同时缩短达到目标肠内营养量的时间，但留置小肠营养管需要一定的设备和技术条件。因此，有条件的单位可常规经空肠营养，在条件受限的单位，建议对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人选择经空肠营养，这些情况包括：胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹、急性重症胰腺炎病人或需要鼻胃引流的病人。 -*- 推荐意见3：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30－45度。（D级） 肠内营养支持（EN）指征4-3 -*- 推荐意见4：经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。（E级） 肠内营养支持（EN）指征4-4 -*- 肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估 重症病人往往合并胃肠动力障碍，头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性。研究发现ICU病人半卧位较平卧位时，呼吸机相关性肺炎的发生率明显下降（5% vs 23%，p?0.05）。 经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量，如果潴留量≤200ml，可维持原速度，如果潴留量≤100ml增加输注速度20ml/hr，如果残留量≥200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。 在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物；肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓；使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增；在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受。 -*- 途径选择 肠内营养途径 误吸危险 有 无 鼻空肠管或 鼻十二指肠管 鼻胃管 经皮内镜下空肠置管（PEJ） 经皮内镜下胃造口（PEG） 时间长于6周 -*- 肠内营养配方 配 方 主要营养物组成 特 点 适用病人 碳水 化合物 氮 源 脂 肪 整蛋白 配方 双糖 完整蛋白 长链或 中链脂肪酸 营养完全，可口，价廉 胃肠道消化功能正常者 预消化 配方 糊精 短肽或 短肽+氨基酸 植物油 易消化、吸收，少渣 胃肠道有部分消化功能者 单体配方 葡萄糖 结晶氨基酸 植物油 易消化，吸收 用于消化功能障碍患者 免疫营养配方 双糖 完整蛋白 植物油 添加谷氨酰胺、鱼油等 创伤病人、大手术后病人 匀浆膳 蔗糖 牛奶鸡蛋 植物油 营养成分全面，接近正常饮食 肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能 组件膳 单一的营养成分 适合补充某一营养成分 低糖高脂配方 双糖 完整蛋白 植物油 脂肪提供50％以上热卡 适合糖尿病、通气功能受限的重症病人 高能配方 双糖 完整蛋白 植物油 热卡密度高 适合限制液体摄入的病人 膳食纤维配方 双糖 完整蛋白 植物油 添加膳食纤维 适合便秘或腹泻的重症病人 -*- 制剂选择论点 3项2级研究比较了高脂/低糖营养与标准制剂的疗效，高脂低糖肠内营养制剂能降低呼吸功能衰竭病人的机械通气时间，并能很好控制重症病人的血糖，但在死亡率、感染率或住院时间上无显著差异。 1项研究比较了标准肠内营养制剂和低脂肠内营养制剂对重症病人预后的影响，两者对预后无显著差异，但低脂制剂能显著减少重症病人肺炎的发生率。 尽管高脂配方有利于血糖控制，但其安全性有待进一步证实。 1项2级研究比较了高蛋白营养制剂和低蛋白营养制剂对颅脑外伤病人的疗效，两组间死亡率无显著差异，高蛋白营养的病人有较高的细菌感染发生率，高蛋白组的氮平衡较高，但均无显著统计学差异。 因此，目前尚无证据表明哪一种特殊的肠内营养制剂更适合重症病人。 -*- 营养选择 病人能经口进食吗? 肠外营养 消