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第十章 健康档案的建立与管理 第一节 建立社区居民健康档案的目的 建立社区居民健康档案的目的 掌握居民的基本情况和健康状况 开展全科医学服务 为解决社区居民主要健康问题提供依据 为全科医学教学和科研提供信息资料 为评价社区卫生服务质量和技术水平提供依据 为司法工作提供依据 第二节 居民健康档案的基本内容 一、个体健康档案 居民个体健康档案记录与居民有关的资料，包括个体生物、心理、行为学基本特征，社会经济状况 ，以及问题形成、进展、处理和转归的记录，也包括健康检查记录。 一、个体健康档案 个体健康档案采用以问题为导向健康档案记录方式（problem oriented medical record，POMR），由美国Weed等人于1968年首先提出。 个体健康档案的格式 封面 封二 个人基本资料内容 健康问题目录 病情流程图 问题描述及进展记录 周期性健康检查记录 保健卡 表10-1个体健康档案封面 □自费 □公费 □合作医疗 □基本医疗保险 个人健康档案 档案编号2002-02-0025-03 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 姓 名 出生日期 性 别 职 业 婚 姻 民 族 文化程度 联系电话 详细住址 社 区 建档 医生 建档日期 表10-2 备忘录 （三）个体基本资料内容 既往健康状况 个体特征 健康行为资料 家庭生活史 生物学基础资料 预防医学资料 （四）健康问题目录 健康问题目录是健康档案的主要内容，所记录的内容系过去曾经影响、现在正在影响或将来怀会影响各体健康的问题。 表10-3 主要问题目录 第1页 表10-4暂时性问题目录 第1页 （五）病情流程图 病情流程图是某一主要问题在某一段时间内进展情况的摘要，它概括地反映了与该问题有关的一些重要指标的动态变化过程。 表10-5 病情流程图 第1页 （六）问题描述及进展记录 问题描述及进展记录是POMR的核心部分，是病人每次就诊情况的详细记录，问题描述及进展记录采用SOAP形式。 问题描述及进展记录（一） S （subjective）代表病人的主观资料，是由病人提供的主诉、症状、患病史、家族史、社会生活史等，尽量按病人的陈述来记录。 问题描述及进展记录（二） O （objective）代表客观资料，记录诊疗过程中医务人员所观察到的数据，包括体征、实验室检查、X线诊断以及病人的心理、行为测试结果等。 问题描述及进展记录（三） A （assessment）代表评估，是问题描述的关键部分，完整的评估应包括诊断、鉴别诊断、与其他问题的关系、心理问题或社会问题，也可以是不明原因的症状或主诉。 问题描述及进展记录（四） P （plan）代表对问题的处理计划，是针对每一问题提出的诊断、治疗、预防、保健、康复和健康教育计划。 表10-6 POMR健康问题记录方式SOAP书写范例 （七）周期性健康检查记录 周期性健康检查是运用格式化的健康检查表，针对不同年龄、性别和健康危险因素的个体而设计的旨在早期发现、早期诊断的健康检查项目。 表10-7周期性健康检查计划表（档案号：2002-01-0025-2） 姓名 年龄 40 性别 女 （八）保健卡 保健卡是国家卫生法规对某些特定人群实施的初级卫生保健记录，包括围生期保健、婴儿保健、少儿保健以及各个时期计划免疫和预防接种卡。 二、家庭健康档案 封面 包括档案号、户主姓名、社区、建档医生、家庭住址、电话等项内容。 家庭基本情况 家系图符号说明 家庭功能评价 家庭主要健康问题 家庭成员健康资料 表10-8 家庭基本情况（一） 表10-9 家庭基本情况（二） 三、社区健康档案 （一）社区健康档案的基本内容 社区健康档案（community health record）是全科医生提供以社区为基础的、协调性的医疗保健服务的必备工具，是了解社区卫生状况、确定社区中主要健康问题及制定卫生保健计划的重要文件资料。社区健康档案内容主要包括社区基本资料、