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元大商業銀行
存託機構編號 ： 臺灣存託憑證持有人請求兌回存託財產通知書 第一聯 ：
元大銀行留存聯
※本表限集保公司帳簿劃撥戶使用※
存託機構 ： 股務代理機構 ：
元大商業銀行股份有限公司 元大證券股份有限公司
地址 ：台北市敦化南路一段 66號 3樓 地址 ：台北市承德路三段 210號 B1
電話 ：(02) 2173-6699 傳真 ：(02) 2772-0510 電話 ：(02) 2586-5859
填表日期 ：中華民國 年 月 日 集保帳號 ：□□□□□□□□□□□□
臺灣存託憑證參與發行公司 即發行公司（ ） 巨騰國際控股有限公司
(英文名稱) Ju Teng International Holdings Limited
(1)申請兌回存託財產之臺灣存託憑證單位數
(2)註銷臺灣存託憑證手續費 每一單位臺灣存託憑證計收新台幣 0.05 元整 ，
每筆最低收費新台幣 2,500 元 。
(3)本次註銷臺灣存託憑證應付手續費=(1)×(2)
臺灣存託憑證持有人應於填寫本表前將第(3)項應付手續費以電匯方式匯入以下存託機構指定帳戶 ，並須將匯款收據正本連同本表送交原開
設集保帳號之證券商或保管機構 ，存託機構受理申請日期以文件備齊到達存託機構且存託機構收到應收取之註銷臺灣存託憑證手續費之日
期為準。存託機構指定匯款帳號 ：元大商業銀行城中分行戶名， 「元大商業銀行信託部」，帳號 「00415-210352230」。
臺灣存託憑證持有人 即立通知書人（ ）茲檢附身分證明文件、集保原留印鑑註銷臺灣存託憑證手續費匯款收據正本及登錄上述申請兌回、
存託財產之臺灣存託憑證單位數之集保證券存摺 向保管機構開設集保帳戶者免附集保證券存摺（ ，但其保管機構須認證該持有人保管專戶
內確有上述申請兌回存託財產之臺灣存託憑證單位數），依照存託機構與發行公司簽訂之存託契約規定 請求存託機構依據以下指示兌回，
臺灣存託憑證表彰之發行公司有價證券即存託財產（ ），兌回之存託財產將以下列方式處理 ：
帳簿劃撥方式：
將存託財產直接存入由香港中央結算有限公司所設立及運作的中央結算及交收系統簡稱（ 「CCASS」）以記存於持有人的CCASS投資者
戶口股份帳戶 或持有人所指定、 CCASS 經紀參與者或CCASS託管商參與者 簡稱（ 「CCASS 參與者」）投資者戶口股份帳戶 。
帳簿劃撥指定 CCASS 參與者或
CCASS投資者戶口持有人名稱
帳簿劃撥指定 CCASS 參與者或
CCASS投資者戶口持有人帳號
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