电子病历的后台结构化处理（完整版）.ppt

    电子病历的应用和实施需要解决三个问题 一 电子病历的输入 自由化输入（包括拷贝、复制）---非结构化病历 选择性输入---结构化病历 两种输入汉字方法的比较急性阑尾炎的主诉为例 自由化输入（包括拷贝复制法输入）： 右下腹持续性疼痛4小时 选择性录入： 选择疼痛部位“右下腹、右上腹、脐下…”； 选择疼性质“持续性、转移性、…”； 选择疼痛种类“疼痛、刺痛、剧痛…”； 选择疼痛时间“1、2、3、4….” 选择时间单位“年、月、日、小时…” 二 电子病历的存储 结构化电子病历---选择性输入 非结构化电子病历---自由化输入 不能为结构化而结构化 如果为了电子病历的结构化，把应该用自然语言自由化输入的电子病历，组织成用固定的词或词组选择性输入的电子病历，会影响医生的思维，破坏汉语以字成句，以字组词，多样化的词语的自然语言结构，破坏医生的专业和语言习惯。 医院如何选择？ 计算机人员------认为选择性录入好 医生-----写第一份病历的感觉-----好 写第二份病历的感觉-----枯燥、干扰思维 以后。。。 结构化电子病历的发展趋势 三 结构化电子病历的利用 为提高医疗技术水平和医疗质量服务。 为防范医疗风险服务。 为教学、科研、统计服务 对体格检查、病史摘要、病程记录。。。等等，均进行结构化处理 六 提高医疗质量 由于电子病历的数字化特点，按病历书写规范要求实现对病历质量的数字化审核和过程质量控制，达到三个提高。 1、提高书写质量 2、提高诊断质量 3、提高治疗质量 按照各种互斥逻辑进行监控，监控内容由医院根据具体需要增减，此功能启用后，随着时间推移，字典内容不断完善，该系统功能将越来越强大，按监控字典中所监控的逻辑，自动查找病历中错误、不再需要人工逐一检查。 该系统运行时间延长，监控内容越完善，效果越好。 我们的这个功能，受到医院领导和医生的普遍欢迎。 华西医大 张君儒 唐胜才教授几十年的研究成果 11.2%乳酸钠溶液的渗透压（mmOm/L) 乳酸为一价化合物 在体液中离解为乳酸根+与钠+ 11.2×10×1000 乳酸钠渗透压/L= ——————— ×2 =2000/L 112 从手工----自动：质的飞跃 依据华西医大老专家的“三定输液常规”理论，开发的“合理输液”软件，将长期以来的手工设计输液方案变成了自动设计输液方案。 自动调整输液剂量和输液速度的功能，为年轻医生的成长提供帮助。 谢 谢 各位领导、专家！ 以下请观看软件演示 联系电话 北京大学第一附属医院电子病历设计没有考虑这个细节 没有上级医生签字惹的祸 无处方权医生，可以开写处方，保存处方，但必须经其上级医生审核签名以后，才能生效。保证凡是执行了的处方，一定没有违规之处。  解决病历质量监控管理的问题 以前：基本项目填写是否齐全，靠人工检查发现 现在实时审查纠正,确保填写齐全 以前很难发现病史、体检中的逻辑错误 实时审查发现男病人病历中有女性专用名词 以上监控内容由医院自行维护 开写青霉素等需要皮试的药品时 系统自动生成皮试医嘱， 不仅提高医生工作效率，最重要的是有效避免发生差错事故 考虑到很多医学专业细节问题 提醒护士执行皮试医嘱,避免差错 提醒护士执行皮试医嘱,避免差错 护士站标记皮试结果 皮试结果阳性 门诊药房： 皮试阳性药品不能发药 医生仍然需要使用该药品时进行二次签名 医生二次签名，并说明给药方法 医嘱本格式 符合华西医院习惯 医嘱单格式 符合华西医院习惯 静滴医嘱有滴注速度 现在工作流程： 在电子申请单上打勾存盘，系统自动生成相应检验医嘱 减少了下检验医嘱的步骤 以前工作流程： 1、先下检验医嘱， 2、再开检验申请单 在医生工作站查看发送回来的检查检验报告