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西奈山医疗中心 诊断和预防医学计划 日期： 尊敬的___ 欢迎加入西奈山诊断和预防医学计划。 您已预定在 （星期）____________ （日期）________ （时间）__________前往_________________ 医生处看诊。如果您由于任何原因而无法就诊，请尽快告知我们。我们的办公室位于第五大道和 第100 号街十字路口，一层。 请您在看诊之前返回以下材料： (1) 您认为可能存在关联的病例，包括您在去年接受的任何检查的报告 (2) 随附提供的问卷调查，请尽最大努力填写完成 (3) 您希望医生回答的具体问题列表 谨致， 诊断和预防医学计划 Fifth Avenue at 100th Street New York, NY 10029 电话：(212) 241-8000 传真：(212) 831-2195 1 患者信息 A. 医生：_____ 看诊日期：______ 请填写下列内容： 患者姓名（如显示不正确）： 地址： 电话：白天（ ） 夜间（） 社会安全号码： 出生地： 西奈山病房号（如适用）： 您是否工作？是 否 退休？是 否 职业： 我们应该与谁联络看诊及其他事宜？ 自己：__ 其他人： 婚姻状况：已婚 单身 离异 丧偶 您是否签署医疗保健事前指示？ 如果发生紧急情况，我们可以与谁联络？ 姓名： 地址： 电话：白天 （） 夜间 （） 您与此人的关系： B. 请列出您的其他护理人员的姓名和电话号码： 医生 专业 地址 电话 接收报告 C. 您目前是否因任何伤病正在接受医生治疗？是 否 您为什么在此时预约医生看诊，您有哪些期望？ D. 您是否正在服用任何处方药物？是 否 （如为否，跳至下一项） 请在您看诊时提供以下内容。 2 药名 剂量 频率 任何副作用？ E. 您是否正在服用任何OTC/非处方药物？是 否 （如为否，跳至下一项） 药名 剂量 频率 任何副作用？ F. 您是否正在服用任何维生素、顺势疗法药物、中药或补充剂？是 否 （如为否，跳至下一 项） 补充剂名称 剂量 频率 任何副作用？ G. 在服用任何药物或补充剂时，您是否曾出现不良反应？是 否 不确定 药名/补充剂名称 反应 H. 您是否对任何其他物质过敏？是 否 不确定 （如为否，跳至下一部分） 药名/补充剂名称 反应 I. 体质/系统： 您目前的体重是多少？____ 磅 您目前的身高是多少？ 在过去5 年内，您最瘦时的体重是多少？___磅 在过去5 年内，您最胖时的体重是多少？__磅 您最近是否有不明原因的体重增加？是 否 您最近是否有不明原因的体重减少？是 否 您在夜间平均睡觉几个小时？____ 个小时 您是否经常感到疲倦？是 否 您是否遇到睡眠问题？是 否 如为是，请说明：___________ 您最近是否有发热、盗汗或发冷的情况？是 否 3 您在车内是否经常使用安全带？是 否 病史 请不要在此表中留下紧急信息。如果您需要医疗建议或者不确定自己需要何种类型的护理，请拨 打1-800-MD-SINAI A. 您是否曾患有任何重大疾病或接受过任何重大手术？是 否 病情 年份 治疗地点 B. 生活方式 a.) 您是否吸烟？是 否 您已吸烟多少年？ 您每天吸多少包烟？ 如果您已戒烟，您在哪年戒烟？ 您是否使用其他形式的烟草（烟斗、雪茄、咀嚼烟草）？ 是