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西奈山医疗中心
诊断和预防医学计划
日期:
尊敬的___
欢迎加入西奈山诊断和预防医学计划。
您已预定在 (星期)____________ (日期)________ (时间)__________前往_________________
医生处看诊。如果您由于任何原因而无法就诊,请尽快告知我们。我们的办公室位于第五大道和
第100 号街十字路口,一层。
请您在看诊之前返回以下材料:
(1) 您认为可能存在关联的病例,包括您在去年接受的任何检查的报告
(2) 随附提供的问卷调查,请尽最大努力填写完成
(3) 您希望医生回答的具体问题列表
谨致,
诊断和预防医学计划
Fifth Avenue at 100th Street New York, NY 10029 电话:(212) 241-8000 传真:(212) 831-2195
1
患者信息
A. 医生:_____
看诊日期:______
请填写下列内容:
患者姓名(如显示不正确):
地址:
电话:白天( )
夜间()
社会安全号码:
出生地:
西奈山病房号(如适用):
您是否工作?是 否 退休?是 否
职业:
我们应该与谁联络看诊及其他事宜?
自己:__ 其他人:
婚姻状况:已婚 单身 离异 丧偶
您是否签署医疗保健事前指示?
如果发生紧急情况,我们可以与谁联络?
姓名:
地址:
电话:白天 () 夜间 ()
您与此人的关系:
B. 请列出您的其他护理人员的姓名和电话号码:
医生
专业
地址
电话
接收报告
C. 您目前是否因任何伤病正在接受医生治疗?是 否
您为什么在此时预约医生看诊,您有哪些期望?
D. 您是否正在服用任何处方药物?是 否 (如为否,跳至下一项)
请在您看诊时提供以下内容。
2
药名
剂量
频率
任何副作用?
E. 您是否正在服用任何OTC/非处方药物?是 否 (如为否,跳至下一项)
药名
剂量
频率
任何副作用?
F. 您是否正在服用任何维生素、顺势疗法药物、中药或补充剂?是 否 (如为否,跳至下一
项)
补充剂名称
剂量
频率
任何副作用?
G. 在服用任何药物或补充剂时,您是否曾出现不良反应?是 否 不确定
药名/补充剂名称
反应
H. 您是否对任何其他物质过敏?是 否 不确定 (如为否,跳至下一部分)
药名/补充剂名称
反应
I. 体质/系统:
您目前的体重是多少?____ 磅
您目前的身高是多少?
在过去5 年内,您最瘦时的体重是多少?___磅
在过去5 年内,您最胖时的体重是多少?__磅
您最近是否有不明原因的体重增加?是 否
您最近是否有不明原因的体重减少?是 否
您在夜间平均睡觉几个小时?____ 个小时
您是否经常感到疲倦?是 否
您是否遇到睡眠问题?是 否 如为是,请说明:___________
您最近是否有发热、盗汗或发冷的情况?是 否
3
您在车内是否经常使用安全带?是 否
病史
请不要在此表中留下紧急信息。如果您需要医疗建议或者不确定自己需要何种类型的护理,请拨
打1-800-MD-SINAI
A. 您是否曾患有任何重大疾病或接受过任何重大手术?是 否
病情 年份 治疗地点
B. 生活方式
a.) 您是否吸烟?是 否
您已吸烟多少年?
您每天吸多少包烟?
如果您已戒烟,您在哪年戒烟?
您是否使用其他形式的烟草(烟斗、雪茄、咀嚼烟草)? 是
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