零售企业GSP认证申报材料模板.docVIP

. . 药品经营质量管理规范(GSP)认证申报材料模板 认 证 申 报 材 料 模 板 怒江傈僳族自治州食品药品监督管理局市场科制 2015年6月 ××××药店 GSP认证(零售/零售连锁企业) 申 报 材 料 申报人：×××× 联系电话： 申报日期：××年××月××日 申报材料目录 序号 内 容 页 号 1 ××药店GSP认证申请书 1 2 ××药店GSP申报材料以及所附数据真实性的声明 2 3 ××药店GSP无经营违规假劣药品的情况说明 3 4 县局对××药店GSP出据的相关许可证明文件(材料真实证明、电子监管证明、无假劣经营行为证明等) 4-× 5 ××药店申请书一份(表格9页) ×-× 6 ××药店相关证照复印件(经营许可证正副本、营业执照正副本、组织机构代码证正副本、GSP证) ×-× 7 ××药店花名册 × 8 ××药店从业人员的资质复印件(任命文件、身份证、学历证、上岗证（含胸卡及证书，注：包括加盖培训部门公章的培训成绩页）、资格证、健康证等) ×-× 9 ××药店药品质量管理机构设置图表 × 10 ××药店营业场所所在位置 × 11 ××药店平面布局图 × 12 ××药店经营质量管理文件目录 ×-× 13 ××药店房产证或者租赁合同 ×-× 14 ××药店其他材料 ×-× ××药店GSP认证申请书 怒江傈僳族自治州食品药品监督管理局： ××药店成立于×年×月×日，现执有的药品经营许可证，证号为：滇CA/DA332××，发证机关：×县局，发证日期：×年×月×日，有效期：×年×月×日，地址：××，经营范围：中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品*，经营方式：零售/零售连锁(以上内容以许可证为准)，变更的情况(无变更可不写)，GSP认证情况：第一次认证时间，证号；第二次认证时间，证号；第×次认证时间，证号；现执有的GSP证情况(GSP证号、发证日期、有效期)，药店现有员工×人，其中执业药师(主管药师、药师、药士及药师协理)×人，上年销售额为×万元，经营面积×平米。 药店经×长时间的准备，并经药店自查，现已符合新版GSP要求，特向贵局申请进行GSP认证。 ××药店 ×年×月×日 ××药店GSP申报材料真实性的声明 怒江傈僳族自治州食品药品监督管理局： 我药店向贵局呈报的《药品经营质量管理规范》认证申请的所有资料均真实、有效、合法，并承诺对申请材料内容的真实性负责。若有虚假，愿承担因此而需承担的一切法律及经济责任。 特此承诺 ××药店 ×年×月×日 ××药店GSP无经营违规假劣药品的 情况说明 怒江傈僳族自治州食品药品监督管理局： ××药店一年来严格按照《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》等法律法规的要求经营药品，无违规经营及经销假劣药品的行为。 ××药店 ×年×月×日 县局对××药店GSP出据的相关许可证明文件 1、材料真实证明； 2、电子监管证明； 3、无假劣经营行为证明。 注意：所有证明文件必须是县局的红头便签打印，如不发给企业许可证副本，需进行说；许可证有变更，未发证(正本)，需在证明中说明变更的前后变化。 ××药店申请书一份(表格9页) 附表1 受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： ××药店 （公章） 填报日期： ×××× 年 ×× 月 ×× 日 受理日期： 年 月 日 云南省食品药品监督管理局制 企业名称 ××药店 E-mail ×× 通讯地址 怒江州×县×路 电话 ×× 邮编 ×× 注册地址（经营地） 许可证上的地址 营业执照住所地址 营业执照上的地址 仓库地址 无 仓库总面积 无 批发委托配送的企业名称 ××公司 零售连锁委托配送的企业名称 ××公司 经济性质 个体/连锁 经营方式 零售 经营范围 许可证上的范围 开办时间 年月日 职工 总人数 ×人 上年销售额（万元） ×万元 法定代表人 ××× 职务 法人 执业药师或技术职称 ××× 企业负责人 ××× 职务 企业负责人 执业药师或技术职称 ××× 企业质量负责人 ××× 职务 企业质量负责人 执业药师或技术职称 ××× 质量管理部门 负责人 ××× 职务 质管部 负责人 执业药师或技术职称 ××× 联系人 ××× 电话 ××× 传 真 ××× 一年内有无违规经营或经销假劣药品问题 无 问题的说明 违规经营或经销假劣药品 ××药店一年来严格按照《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》等法律法规的要求经营药品，无违规经营及经销假劣药品的行为。  企 业 基 本 情 况 ××药店成立于×年×月×日，现执有的药品经营许可证，证号为：滇CA/DA332××，发证机关：×县局，发证日期