医保制度内门诊医疗费用.ppt

* * * * 本PPT模板部分元素使用了幻灯片母版制作。如果需要修改，点击-视图-幻灯片母版-修改?完成后关闭编辑母版即可。 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 参保人员转镇江市外就诊特约医院名单 （2017年版） 南京（10家）：省人民医院、鼓楼医院、省肿瘤医院、南京军区总医院、省中医院、中大医院、省口腔医院、南京医科大学眼科医院、南京儿童医院、中国医学科学院皮肤病研究所 上海（13家）：中山医院、华山医院、瑞金医院、胸科医院、肿瘤医院、长征医院、长海医院、东方肝胆医院、眼耳鼻喉科医院、肺科医院、第一人民医院、第九人民医院、复旦大学附属妇产科医院 苏州（1家）：苏州大学第一附属医院血液病专科 第七部分 关于进一步完善医保特殊医用材料报销政策的通知 （镇人社发〔2017〕207号，2017年12月28日发文） （一）对部分高值的甲、乙类医保特殊医用材料（50种）恢复实行报销最高限价政策，最高限价以内的费用仍实行个人先付政策。 （二）参保人员住院使用丙类医用材料所发生的单价超过60000元部分的费用，全部由个人承担。 （三）实行报销最高限价政策的50种医用材料中有7种属省规定为乙类但我市设定为丙类的医保特殊医用材料（这样做，主要是考虑与省规定保持一致，但在报销上实行限价政策）。 第八部分 镇江市社会医疗保险医疗费用结算办法修改拟行方案 （一）将现行社区卫生服务机构、二级及以上医院医疗费用结算办法与按分值付费方式有机结合（或将现行按病种付费方式与按分值付费方式有机结合），对其他医药机构医疗费用结算办法暂不调整。 （二）对社区卫生服务机构医疗费用结算办法由实行以“就诊人头”为核心的“总额预算管理”和“按病种付费”、“按床日付费”的结算方式，改为实行以“总额预算，按分值付费”的结算方式，其中门诊费用实行“按就诊人头分值付费”的结算方式；住院费用实行“按床日分值付费”的结算方式。 （三）对二级及以上医院医疗费用结算办法由实行“总额预算、弹性决算和部分疾病按病种付费相结合”的复合式支付方式，改为实行“总额预算，按分值付费，部分疾病按病种收付费和按人头付费相结合”的复合式结算方式，其中对部分住院病种和日间手术病种实行“按病种收付费”的结算方式；对部分病种实行“按人头付费”的结算方式；对部分疾病的住院（门诊）医疗费用实行“按病种分值付费”和“按床日分值付费”的结算方式；对其他门诊和住院费用实行“按门诊人头分值付费”和“按出院人次分值付费”的结算方式。 （四）鼓励定点医疗机构通过协商谈判，实行“协议总额控制”的结算方式。 谢 谢！ 本PPT模板部分元素使用了幻灯片母版制作。如果需要修改，点击-视图-幻灯片母版-修改?完成后关闭编辑母版即可。 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * （二）实施积分管理 1、有下列违规行为之一者，每一例扣12分： （1）被卫计行政主管部门吊销执业医师证书或被注销注册、收回执业证书的；经卫计行政部门检查考核不合格，被暂停执业的； （2）因违规被定点医疗机构停止处方权的； （3）通过编造医疗文书，为参保人员提供虚假医疗证明材料，办理虚假住院、串通他人虚开门诊、住院票据等方式，骗取医保基金的； （4）被查实存在以医谋私，获取非法利益，严重侵害参保人员权益的； （5）故意曲解医保政策和管理规定，故意进行错误宣传，造成恶劣社会影响的； （6）其他严重违反医保管理规定，危害参保人员利益或造成医保基金重大损失的行为。 （二）实施积分管理 2、有下列违规行为之一的，每次计扣6分： （1）挂床住院或将明显达不到入院标准的参保人员诱导、变通住院的；人为分解服务次数（包括分解住院，院内转科等），未按医保规定核验住院参保人员身份，或核验身份有差错故意不及时纠正的，导致冒名住院造成医保基金损失的； （2）违反出入院（含日间病床和家庭病床）标准，不及时为符合出入院标准的参保人员办理出入院手续的；以各种理由推诿、拒收符合入院标准的参保病人特别是拒收急危重症病人，动员、误导参保人员提前出院转自费住院的； （3）在门诊慢性病管理中虚假建档的； （4）故意将医保范围外费用纳入医保基金支付的； （5）故意为参保人员串换医保范围内药品、诊疗项目、服务设施等，造成医保基金损失的； （6）将医保服务医师编码转借给被中止、解除或未办理登记注册的医师开具医保处方的，冒用其他医保服务医师编码开具医保处方的； （7）为参保人员提供医疗服务过程中，出现医疗事故造成参保人严重伤害的；故意夸大、掩盖医疗事实，造成医保基金较大损失的； （8）拒绝医保政策培训，拒