第十七章医疗与护理文件的记录.ppt

（一）目的 病室护理交班志是由值班护士书写的书面交班报告，内容包括值班期间病室的情况、患者病情及下一班需要注意的问题等。接班护士阅读病室护理交班志后，可了解病区全天工作动态和患者的身心状况，使护理工作连续地、有计划地进行。 （二）交班内容 1.用蓝钢笔填写眉栏各项 2.书写患者动态时依项目顺序并按床号排列，其项目顺序如下：出院、转出、死亡、入院、转入、手术、分娩、病危、病重、其他。 四、病室护理交班报告 （三）书写要求 1. 交班志填写时间应在各班(白、晚、夜)下班前完成 2.一律使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，不得涂改，书写者签全名 3. “特殊交班”是值班护士用来交代有关事项的书面提示，要求语句简单明了， 4.在经常巡视病室和了解病情的基础上书写。 5.书写患者动态时白班、晚班、夜班之间空1行。 四、病室护理交班报告 五、护理病历 有关患者的健康资料、护理诊断、护理目标、护理措施、护理记录和效果评价等方面的记录 主要内容 －病人入院护理评估表 －住院护理评估表 －病程记录单 －健康教育计划和出院指导 【小结】 总结本次课的重点和难点。 体温单的绘制 医嘱的正确处理 正确书写病室交班报告 LOGO 第一节 概述 医疗与护理文件包括： 病历 医嘱单 整体护理记