心衰诊治指南.pptVIP

* 一般来说，脑钠素与左室功能不良的程度呈正相关，但是也受其它生 物性因素的干扰，例如年龄、性别和舒张功能不全。然而，该项检查不能区别收缩功能障碍和舒张功能障碍。但可以做为心力衰竭病人病残率和死亡率的生化标志。但这种诊断标记物的临床应用经验仍很少，可用于重症病人，其敏感性和 特异性足够鉴别呼吸困难是心力衰竭还是肺部疾病所致。还可用于心力衰竭病人的治疗中，对其在诊断和治疗中的应用价值仍需深入研究。尽管神经内分泌机制在心力衰竭的发生中起着重要作用，神经内分泌因子在诊断中价值仍不清楚。 * ALPHA研究从3513例心衰患者中筛选出446例非缺 血性心肌病、NYHA II~III级 、LVEF40％,平均随访24 个月,了解T 波电交替异常与预后的关系。结果65%患者存在T 波电交替异常。这部分患者与T 波电交替正常患者相比,发生一级终点事件(心血管死亡或致命性心律失常)危险增加了4倍(P=0.002,HR=4.01)。校正年龄、左室射血分数 (LVEF)、左束支传导阻滞(LBBB)等高危因素 后,T 波电交替异常仍然使死亡及致命性心律失常危险增加3倍。T 波电交替阴性预测值为97.3% ABCD研究表明：缺血性心肌病的患者如果电生理检查阴性，或者微伏T波电交替阴性，未来2年内发生心律失常事件危险的T波电交替阴性预测率达到95%。 * * * * 1 VMAC研究发现与血管扩张剂硝酸甘油相比，降低急性失代偿性HF患者PCWP效果更好，但改善呼吸 困难效果无差异。 2 PRECEDENT研究发现，正性肌力药物多巴酚丁胺可显著增加缺血性和非缺血性急性失代偿性CHF患者各种类型室性异位心律失常的发生，而萘西利肽与之相比不增加心率，可使上述不良事件的发生率显著降低，并减少死亡率。 3 PROACTION研究发现，标准治疗基础上，萘西利肽静脉滴注12h后可使基线SBP高（140mmHg）的失代偿性急性CHF患者的SBP降低28.7mmHg，而对基线SBP不高者不显著增加低血压的发生,可安全有效用于急诊室HF的处理。 * 心力衰竭是一组由心脏结构或功能病变引起的临床综合征，多数有左室功能异常，属于长期心脏重塑的结果，内源性神经体液系统激活发挥重要作用，后期因心室充盈、射血能力受损而出现血流动力学异常。目前药物治疗主要围绕纠正血流动力学异常和延缓心肌重塑进行，对于重度心力衰竭患者的效果并不理想。严重心力衰竭（HF）的患者常常存在左右心室收缩不同步，因此进行双心室同步化治疗（CRT）是一个很好的选择。  ?受体阻滞剂 限制毛驴速度, 从而节约能量 限制速度 最小 醛固酮受体拮抗剂应用要点 适用于NYHA Ⅲ-Ⅳ级患者；AMI后心衰且LVEF40%患者亦可应用。 本药与ACEI、ARB合用的疗效和安全性证据不足，不推荐三药联用 避免高钾制剂和食物。 避免使用大剂量ACEI。 避免使用非甾体类抗炎药物和COX-2抑制剂。 监测血钾和肾功能，血钾＞5.5 mmol/L 即应停用或减量。 及时处理腹泻及其他可引起脱水原因。 醛固酮受体拮抗剂禁忌证、慎用情况 高钾血症和肾功能异常列为禁忌。 老年或肌肉量较少的患者，血肌酐水平不能准确反映肾小球滤过率。 应用醛固酮受体拮抗剂应权衡其降低心衰死亡与住院的益处和致命性高钾血症的危险之间的利弊。 ARB应用要点 ARB可用于A、B、C和D阶段患者。可替代不能耐受ACEI作为一线治疗；对于常规治疗(包括ACEI)后心衰症状持续存在，且LVEF低下者，可加用ARB。 ARB不良反应少，长期应用耐受性好。 神经内分泌抑制剂的联合应用 ACEI与β受体阻滞剂合用有协同作用。 ACEI与ARB合用有争论。　 ACEI、ARB与醛固酮受体拮抗剂合用有益效果缺乏证据。 ACEI与醛固酮拮抗剂合用，优于ACEI与ARB合用。 ACEI、ARB与?受体阻滞剂合用无证据利弊。 增强利钠肽系统 增强利钠肽系统是心衰治疗的良策之一，可通过 下列措施加以实现: （1）给予外源性ANP、BNP （2）应用利钠肽受体激动药（NPR-A）及应用中性 内肽酶（NEP）抑制药 静脉滴注脑利钠肽(BNP)具有较强的排钠、利尿、扩张血管，抗有丝分裂、抗NE、肾素、醛固酮的效应，并能在心肌舒张过程中起松弛作用 血浆BNP水平的高低可作为左室收缩舒张功能不全患者 诊断、治疗评估及预后估测的指标 BNP等利钠肽家族都能被中性内肽酶（NEP）降解而失效 (recombinant human BNP，rhBNP)为一合成肽，作用与内源性BNP相似，用于急性失代偿性心衰的短期住院治疗，安全性较好，其特点是扩管、降压而不加快心率，不激活RAAS BNP与