工作场所职业灾害分析调查报告范例.doc

高雄市立小港國民中學 工作場所職業災害分析調查報告 罹災者姓名及身分證號： 出生年月日： 電話： 住址： 僱用日期： 職稱： 災害原因： 直接原因：□墜落滾落 □跌倒 □衝撞 □物體飛落 □物體倒塌崩塌 □被夾被捲□被撞 □被切割擦傷 □中毒 □感電 □火災 □爆炸 □交通事故 □其他： 間接原因：（導致直接原因的因素） 基本原因（可複選）：□未實施安全衛生教育訓練 □未實施機械設備的保養及檢查 □未訂定標準作業程序□未訂定安全衛生工作守則 □未實施安全衛生管理及督導□人員未依據規定之標準作業程序施作 □其他： 災害媒介物：(參考媒介物分類表) 災害發生日期及時間： 年 月 日 時 分 災害發生地點、部門或場所： 傷害種類：(請打V) □死亡 □殘廢(□永久全失能、□永久部分失能) □受傷送醫或休養(暫時全失能) □輕傷害處理後未失能□虛驚事故 受傷部位：(參考受傷部位代號表) 失能損失日數： 日 災害發生經過、處置及結果敘述： 改善措施(事故單位)： 事故單位填表者簽名： 單位主管簽名： 說明：本表為事業單位調查工作場所所發生職業災害之調查記錄，本紀錄應妥善保存，並應將其編入勞工安全衛生教育訓練之教材案例，以避免類似案例再次發生。 《附表》 災害類型表/受傷部位代號表/失能傷害種類代號表/媒介物分類表 災　害　類　型　表 編號分類 分類項目 6 被撞 12 與有害物等之接觸 18 其他 1 墜落,滾落 7 被夾,被捲 13 感電 19 無法歸類者 2 跌倒 8 被切,割,擦傷 14 爆炸 交 通 事 故 21 公路交通事故 3 衝撞 9 踩踏 15 物體破裂 22 鐵路交通事故 4 物體飛落 10 溺斃 16 火災 23 船艙,航空等交通事故 5 物體倒塌,崩塌 11 與高溫,低溫接觸 17 不當動作 29 其他交通事故 受傷部位代號表 代號 受傷部位 代號 受傷部位 代號 受傷部位 代號 受傷部位 01 頭 07 肘 13 手 19 膝 02 臉頰 08 前膞 14 指 20 腿 03 頸 09 腕 15 腹 21 足 04 肩 10 胸 16 臂 22 內臟 05 鎖骨 11 肋骨 17 鼠蹊 23 全身 06 上膞 12 背 18 股 24 其他 失能傷害種類代號表 代號 失能傷害種類 10 死亡 20 永久全失能 30 永久部份失能 40 暫時全失能 媒 介 物 分 類 表 分類編號 分類項目 分類編號 分類項目 分類編號 分類項目 大 中 小 大 中 小 大 中 小 1 動力機械 22 動力搬機械 4 營建物及施工設備 11 原動機 221 卡車 41 營建物及施工設備 111 原動機 222 堆高機 411 施工架 12 動力傳導裝置 223 事業內軌道設備 412 支撐架 121 傳動軸 224 輸送帶 413 樓梯,梯道 122 傳動輪 229 其他 414 開口部份 123 齒論 23 交通工具 415 屋頂,屋架,樑 129 其他 231 汽車,公共汽車 416 工作台,踏板 13 木材加工用機械 232 火車 417 通路 131 圓鋸 233 其他 418 營建物 132 帶鋸 3 其他設備 419 其他 133 鉋面鋸 31 壓力容器類 5 物質材料 139 其他 311 鍋爐 51 危險物,有害物 14 營造用機械 312 壓力容器 511 爆炸性物質 141 牽引機類設備 319 其他 512 引火性物質 142 動力鏟類設備 32 化學設備 513 可燃性氣體 143 打椿機,拔椿機 321 化學設備 514 有害物 149 其他 33 熔接設備 515 輻射線 15 一般動力機械 331 氣體熔接 519 其他 151 車床 332 電弧熔接 52 材料 152 鑽床 339 其他 521 金屬材料 153 研磨床 34 爐窯等 522