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肝脏手术前代偿功能的评价 山东省立医院东院肝胆外科 朱化强 肝脏的生理功能 分泌胆汁 代谢功能：糖、蛋白质、脂肪、维生素、激素等 凝血功能 解毒作用 吞噬或免疫作用 造血和调节血液循环 肝脏手术前代偿功能的评价的意义 正常人右三叶切除后（剩余20％左右）仍能维持正常生理活动，1年内可逐渐恢复原来肝重量。 因此正常人可切除70-80％的肝脏，但肝硬化患者可切除不超过50％的肝脏。 肝脏手术前代偿功能的评价的意义 术前良好的评估系统有时在很大程度上影响患者的预后。 有时剩余肝功能不够的患者在评估不良的状态下进行了切除手术, 从而造成了一些死亡率和高并发症发生率; 而另一些还有机会切除的巨大肝脏占位, 由于评估系统不够完善, 手术医师没有把握而放弃了手术治疗。 术前如何评定肝脏储备？？？ 正常、硬化及硬化程度 术后剩余肝可否维持正常生理活动 临床常用肝功能分级标准 肝脏的廓清试验 肝脏体积测量 临床常用肝功能分级标准（一） Child分级（1964年） 临床常用肝功能分级标准（二） Child-Pugh分级 (A级: 5–6 分； B级: 7–9 分； C级: 10–15 分) 临床常用肝功能分级标准（三） 中华外科学会分级标准 肝脏的廓清试验 ICG（靛氰绿或吲哚氰绿）试验（10％） GSA（胍基琥珀酸）试验 MEGX（乙基甘氨酸二甲基乙酸）试验即利多卡因代谢物生成试验 氨基比林呼气试验、半乳糖耐量试验、色氨酸耐量试验、咖啡因清除试验、氧化还原耐受试验等 MEGX（乙基甘氨酸二甲基乙酸）试验——利多卡因代谢物生成试验 原理：利多卡因静脉注射后由肝脏P450酶系统代谢， 生成MEGX 方法：静脉注射利多卡因（1mg/kg），30分钟后测定 血中MEGX含量减去注射前血中MEGX含量。 结论：正常人90ug/ml；肝硬化者明显降低，多在30- 40ug/ml；低于10ug/ml为肝移植的指征。 肝脏体积测量 基于CT 图像的术前模拟三维肝切除技术已经日趋成熟, 目前已经可以精确地判断门脉各分支的供血区域以及三支肝静脉的回流区域, 并准确地描述肿瘤与临近血管、胆管的位置关系, 进而可以准确地计算出解剖性肝切除后的剩余肝体积。 肝脏体积测量 1、肝脏体积的CT人工测量方法：全肝全部层面积乘以CT扫描厚度的总和 2、肝实质量：肝脏容积×肝实质的密度〔 （1.058±0.011）g/ml 〕 3、预测肝实质切除率（PHRR）：〔 （将要切除肝-肿瘤）/（全肝-肿瘤） 〕×100％ 然而, CT报告的仅是体积, 而非功能。轻到中度的肝硬化、脂肪肝等肝脏实质病变在CT 影像中较难得到准确的评估。 结 论 检测方法多，但影响因素更多，目前无确定的标准，多是根据多因素来综合评定。 手术切除肿瘤的大小不是主要的，重要的是余下肝组织的功能状态（如肝炎后肝硬化），因此术前估计剩余肝实质的功能状态及做出相应的检测（如SPCT等）尤为重要。 肝功能代偿预测只是代表在手术及手术后的恢复等情况均顺利的条件下，术中及术后的一些因素也会影响早期功能代偿状态（如术中失血、缺氧、低灌注、血流阻断及再灌注损伤等；术后腹腔感染、营养状况等）。 路漫漫其修远兮吾将上下而求索 * 差 良好 佳 营养状况 重度 轻度 无 中枢神经症状 难控制 易控制 无 腹水 30 30~35 35 白蛋白（g/L） 51.3 34.2~51.3 34.2 胆红素（umol/L） C B A 项目 重度 轻度 无 肝性脑病 难控制 易控制 无 腹水 6 4~6 1~3 凝血酶原时间（延长秒数） 28 28~35 35 白蛋白（g/L） 51.3 34.2~51.3 34.2 胆红素（umol/L） 3 2 1 分数 项目 6 4~6 1~3 凝血酶原时间（延长秒数） 80 40~80 40 ALT（U/L） 有 无 无 肝性脑病 难控制 易控制 无 腹水 26 26~35 35 白蛋白（g/L） 34.2 17.1~34.2 17.1 胆红素（umol/L） Ⅲ Ⅱ Ⅰ 项目 A typical ICG clearance curve, which can be obtained by serial plasma sampling or optical pulse spectrophotometry. The arrow marks the ICG 15-minute retention value that is used most frequently to judge the adequacy of liver function. ICG（靛氰绿或吲哚氰绿）试验 Tc-GSA curves for normal to