临床麻醉学-麻醉性镇痛药及其拮抗药1.pptVIP

麻醉性镇痛药及其拮抗药 概述 narcotic analgesics or narcotics 作用于中枢神经系统→解除或减轻疼痛 意识清醒，改变情绪反应 天然的阿片生物碱或半合成衍生物→opiates 阿片受体结合→激动效应→opioids 吗啡(1803)、哌替啶(1939)、烯丙吗啡(1942) 术前用药、麻醉辅助用药、复合全麻、术后镇痛、癌性镇痛，具有依赖性→严加管理 非阿片类中枢镇痛药→曲马多 构效关系 基本结构 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三个环构成的氢化菲核 甲氧基取代→可待因 甲氧基取代→蒂巴因 氧桥破坏→阿朴吗啡 γ-苯基-N-甲基哌啶决定吗啡镇痛性能，N位甲基被烯丙基取代→烯丙吗啡 阿片受体（opioid receptors） 型别 效应 内源阿片肽 激动药代表 μ 脊髓以上镇痛、呼吸↓、心率↓、欣快、依赖性 β-内啡肽 吗啡、哌替啶 κ 脊髓镇痛、镇静、缩瞳、轻度呼吸抑制 强啡肽 喷他佐辛、丁丙诺非 δ 调节受体活性 亮啡肽 ？ σ 幻觉、兴奋、呼吸和心率↑ ？ 喷他佐辛 孤儿受体 脑内→痛觉过敏、异常疼痛 脊髓内→镇痛作用 孤啡肽 ？ 阿片受体（opioid receptors） IUPHAR 药理学命名 分子生物学命名 内源性配基 OP1 δ DOR 脑啡肽 OP2 κ KOR 强啡肽 OP3 μ MOR β-内啡肽 作用机制 与体内不同部位阿片受体结合 模拟内阿片肽发挥作用 脊髓及其以上水平、延脑网状结构（镇痛） 下丘脑（体温）、孤束核（心血管调节） 脑干（呼吸）、腹侧背盖区（食欲调节、摄食行为） 脊髓感觉神经末梢亦有阿片受体（脑啡肽） 免疫细胞释放内啡肽产生局部镇痛作用 阿片类镇痛药分类 天然、半合成、合成 分类 药物代表 阿片受体激动药 吗啡、哌替啶、芬太尼 阿片受体激动-拮抗药 激动为主 喷他佐辛、丁丙诺非 拮抗为主 烯丙吗啡 阿片受体拮抗药 纳洛酮、纳曲酮 临床应用 镇痛 严重创伤、急性心梗、术后疼痛 术前用药、复合麻醉重要组成 椎管内给药 无痛分娩、术后镇痛、癌性镇痛 尿潴留、皮肤瘙痒、延迟性呼吸抑制 耐受性和依赖性 短期内反复应用→逐渐↑剂量 负反馈机制→内源性阿片肽↓、受体下调？ 停药后内源性阿片肽来不及代偿→戒断症状 阿片受体激动药 (opioid agonists) 吗啡 (morphine) 中枢神经系统 脊髓、延髓、丘脑等区域阿片受体→镇痛 特 点 躯体内脏痛有效；持续性钝痛锐痛；疼痛出现前应用出现后 边缘系统情绪受体→消除焦虑、紧张等情绪反应，产生欣快感 环境安静时，患者易于入睡，EEG α快波被较慢的δ波取代 药理作用 其他中枢神经系统作用 ↑动眼神经核→缩瞳，针尖样瞳孔中毒表现 ↑延髓孤束核阿片受体→↓咳嗽 ↑极后去化学感受器→恶心、呕吐 ↓脊髓多突触传导、 ↑ 单突触传导→脊髓反射和肌张力增强 正常通气时，↓脑血流→↓颅内压；呼吸抑制、PaCO2↑→ ↑颅内压 呼吸方面 显著呼吸抑制→RR减慢 潮气量改变与给药途径有关 静脉给药一般都减少，其他先增加后减少 每分钟通气量=潮气量×RR 呼吸抑制程度与剂量相关 大剂量→呼吸停止，主要致死原因 主要在于延髓呼吸中枢对CO2反应性↓ 抑制脑桥呼吸调整中枢 ↓颈动脉体、主动脉体对缺氧的反应性 组胺释放+平滑肌直接作用→支气管挛缩，哮喘病人禁用 其他作用 心血管系统 治疗剂量无明显影响（血容量正常者） 不↓心肌收缩力；↑迷走神经核+↓ 窦房结→↓心率 扩张血管平滑肌+组胺释放→血压下降 消化系统 ↑迷走神经+平滑肌直接作用→↑张力↓推进性蠕动→便秘 ↑胆道平滑肌张力→奥狄括约肌收缩→↑胆道内压 泌尿系统 ↑输尿管平滑肌张力+膀胱括约肌收缩→尿潴留 ADH？ 其他 组胺释放→外周血管扩张；兴奋交感中枢→肾上腺素↑、血糖↑ ↓体温调节中枢+外周血管扩张→体温↓ 体内过程 吸收特点 im 15~30min起效，45~90min达最大效应，持续4h iv 20min达到最大效应 与血浆蛋白结合率30%，实质性器官与肌肉组织 极少部分(0.1%)通过血脑屏障，小儿的易被通过 可通过胎盘 药物排除 肝脏生物转化，60~70%与葡萄糖醛酸结合，5~10%→去甲吗啡 代谢物主要从尿排出，7~10%随胆汁排出 消除半衰期2~3h，老年人约减少一半 临 床 应 用 吗啡 ① 急性疼痛，8~10mg SC、IM；休克病人， 剂量酌减，IV ② 急性左心衰肺水肿 治疗机理不清 ③ 以往1mg/kg用于心 外应激反应抑制不足 循环影响大，已不用 ④ 术后镇痛、止泻 ① 支气管哮喘 ② 呼吸衰竭 ③ 严重肝功能障碍 ④ 颅内高压颅脑损伤 ⑤ 诊断未明的急腹症 ⑥ 待产妇和哺乳妇？ ⑦ 1岁的婴儿 ⑧ 肺心失代偿 不良反应 一