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护理病例讨论记录表 2018-12-20 行政楼 1 号会议室 时 间 地 点 主 持 人 记 录 人 病例属性 √疑难病例 □罕见病例 □死亡病例 □其他 讨论目的 参加人员 一、基本资料 病区： 床号： 58 姓名： 性 别： 年 龄： 入院日期： 2018 年 12 月 7 日 住院号： 诊断： 1. 腹痛； 2. 腹腔感染 ( 小肠造口术后 ) ；3. 高血压； 4.2 型糖尿病； 5. 脑梗死后遗症 二、简要病史 患者于 12 月 7 日，48 小时余前出现腹部不适，为隐痛，不剧，无发热畏寒，无恶心呕吐，当地医院查血常 规提示血常规 16.0*10^9/L ，血钾 8.0mmol/L 。现来我院继续就诊， 急诊拟“腹痛待查”收住入院。 入院查 体： T：36℃， P 110 次/ 分， R 20 次/ 分， BP131/88mmHg，急性面容，精神软，腹平坦，未见胃肠型及异常 蠕动波 , 可见一回肠造口 , 粘膜色泽正常 . 排气排便正常；腹软，全腹轻压痛，无反跳痛，腹部叩诊呈鼓音，肝 区无叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音 3-5 次/ 分。入院后医嘱予二级护理，低盐糖尿病半流质饮食，鼻导管 吸氧、 心电监护， 予还原性谷胱甘肽针护肝治疗， 哌拉西林钠他唑巴坦钠针抗炎， 复方氨基酸针 (18AA-V) 及复 方氯化钠针补液， 患者躁动， 不配合， 汇报医生， 医嘱予约束护理， 予地西泮针 10mg肌肉注射， 予测 BP.P.q8h 、 空腹 +三餐后 2h 末稍血糖测定。完善各项检查。 治疗经过和主要病情经过： 12 月 8 日：患者躁动，主诉腹痛， NRS疼痛评分 3 分，接电解质危急值报告：钾 7.68mmol/L ，主诉下肢乏力， 无恶心呕吐等，汇报医生。医嘱予 10%葡萄糖酸钙针、速尿针治疗，动脉血气分析：剩余碱 -10.6mmol/L ，实 际碳酸氢盐 12.9mmol/L ，医嘱予碳酸氢钠针 250ml 静滴纠酸治疗并予改Ⅰ级护理， 病危， 请 ICU 会诊后转 ICU 进一步治疗 12 月 14 日：患者今由 ICU 转入病房，神志清楚，精神偏软，偶有谵妄，面罩吸氧下氧饱和度正常，心率 100 次/ 分，血压正常范围，带回胃管、导尿管、外周留置针各一路，妥善固定。医嘱予Ⅰ级护理，禁食，测 Q8h 血糖，心电监护及面罩吸氧，氧气雾化吸入，肠内营养 TPF-D1000ml 鼻饲 . 12 月 15 日：医嘱予Ⅱ级护理，停留置导尿，最高 T：38.5 ，医嘱予消炎痛栓半枚塞肛后降至 37.7 。测餐后血 糖 19.9mmol/l ，医嘱予胰岛素注射液 ( 中性胰岛素 )6 单位皮下注射，复测血糖 12.1mmol/l 。夜间入睡困难， 医嘱予地西泮针 10mg肌肉注射对症治疗，生化分析：白蛋白 39.2g/L ，偏低，患者自身合成蛋白能力下降， 且进食较少，人血白蛋白针 10g ivgtt qd ，予输注，无不良反应。 12 月 16 日：患者主诉人工肛门已排气排便，今改糖尿病半流质，患者主诉排尿困难，触膀胱充盈，医嘱予留 置导尿。 CT：两肺炎症；两侧胸腔积液伴右肺下叶膨胀不全；心包积液；冠状动脉硬化。对比 2018-11-19CT 片，炎症略吸收，左侧胸腔积液减少 12 月 17 日：患者测末梢血糖： 2.6 mmol/L ，医嘱予口服方糖 4 片，复测末梢血糖： 4.3mmol/L ，今医嘱予停 测空腹＋三餐血糖改测 Q8h 血糖，头孢哌