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辽统监表 A-17 归档编号： B1-
7
施工单位申请书
工程名称：沈阳至铁岭城际铁路工程（松山路 - 道义）蒲河大道站 - 蒲田路站区间土建施 第（）
号
北京华捷工程建设管理有限公司、
中国中铁航空港建设集团有
施工单位 监理单位 沈阳市工程监理咨询有限公司联合
限公司
体
致：沈阳至铁岭城际铁路工程（松山路 ~道义）土建施工第四监理部（项目监理机
构）
事由：我标段按照合同要求完成蒲河大道站 - 蒲田路站区间暗挖段地面监测点的布
设工作，现申请验收。
申报内容：监测点位验收报告
附件：监测点位验收报告。
项目经理（签字）： 年 月 日
项目监理机构签收人： 年 月 日
附注：此表适用于没有专用表格，根据合同规定和监理要求又必须向（总）监理工程师申请、报审、请批、申报
和报告等。要求回复时，项目监理机构使用监理工程师通知书书面答复。
本表由施工单位填写，一式四份，经项目监理机构签收后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。
1
归档编号： DB2-4
监测点位报验单（续）
申报内容 蒲河大道站 - 蒲田路站区间暗挖段地面监测点验收报告
第三方监测审批意见：
（总）工程师（签字） 年 月 日
2
沈阳至铁岭城际铁路工程（松山路 - 道义）
土建施工第七合同段
蒲河大道站 - 蒲田路站区间暗挖段地面监测点验收报告
编制：
复核：
审核：
中国中铁航空港集团沈阳地铁 项目经理部
二〇一五年一月十九日
3
目 录
一、周边环境调查 1
二、监测项目及检测点位布置情况 1
三、监测点埋设说明 2
3.1 、基准点埋设方法 2
3.2 、监测点埋设方法 3
四、监控量测设计图 5
五、监测现场点位平面布置图 5
六、监测点验收记录表 6
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