“2.17”房山线列车救援.docxVIP

发生时间：2013年2月17日19时15分发生地点：良乡大学城北站事故类型：列车救援事故定性：A类一般事故事故影响：造成停运7列，到晚5分以上7列，通过1列，中途清人折返4列，加开救援2列，调表11个。事故经过2013年2月17日19时15分，2119次FS015车在良乡大学城北站发车时，司机操作1号车门选向开关过程中，此开关旋钮脱落。当时司机误认为门选向开关在“0”位，多次进行安装无法恢复，联系行车调度员，前方车站需更换操纵台到尾车进行开关车门作业。19时19分，列车到达广阳城站，司机按原计划到尾车进行开关门作业，但由于未考虑到屏蔽门无法联动问题，全列屏蔽门未打开。司机使用AM 自动驾驶模式维持列车运行，到篱笆房站继续到尾车进行开关门作业，由站台人员配合操纵屏蔽门开关，完成乘客乘降作业。19时28分，FS015车晚点3分到达长阳站，司机按原故障处理方法进行开关门作业。当回到1号车完成更换操纵台作业后，列车客室车门再次打开，司机将激活钥匙回零客室车门关闭，再次处于激活状态时，列车车门再次打开。司机联系行调分别采用RM、EUM驾驶模式，短接门关好旁路，使用紧急牵引进行试验，故障无法排除。19时32分，司机依据行调命令清人，19时36分清人完毕。19时38分司机向行调请求救援。19时48分FS017车担当救援任务与被救援列车连挂完毕，19时50分2701次救援列车由长阳站发车。20时25分，经稻田库线折返回阎村车辆段。事故原因分析（一）事故发生直接原因：由于1#司机台门选向开关旋钮脱落，门选向开关处于“L”位不能搬动，司机未能及时采取正确处理措施，造成列车在运营线救援。（二）间接原因：首先，房山线乘务中心在乘务员培训、管理中存在漏洞。一是乘务员在发生车辆故障后，未能严格按照操规规定立即清人掉线，使车辆故障影响扩大，造成列车在运营线救援。二是乘务员未能严格执行单司机制的相关规定。在发生不能独自处理的车辆故障时，未按照单司机制《暂行规定》的要求，及时联系站台人员协助进行处理。并在后续处理过程中因考虑不全面，未及时发现屏蔽门不与车门联动的问题，扩大了此次事故的影响。三是乘务中心业务培训不到位。乘务员基础业务知识薄弱，不清楚列车在AM和CM驾驶模式下牵引回路构成的条件，以及屏蔽门的联动控制原理，造成对故障现象的误判断，加大了车辆故障影响，最终酿成列车救援的事故。其次，房山线检修中心对车辆隐患监控不到位。中心领导针对前一时期发生的门选向开关旋钮脱落问题，已经联系京车装备进行彻底改造，但对于改造完成前的隐患监控工作没有给予足够的重视，监控措施力度不够，没能提高对该部位的检修及工艺检验标准，致使列车在运行中发生故障。第三，“站车一体化”联动工作还需要进一步加强。特别是单司机制条件下，面对一名乘务员不能处理的故障，站台人员没能充分发挥协助作用，帮助乘务员完成故障处理，并对其作业状态进行有效监控。对于发现的危机行车安全问题，没有采取有效措施提示乘务员进行处理，成为造成事故影响扩大的另一个侧面因素。第四，故障现象及故障处理信息反馈不及时。检修中心对于发现的车辆隐患和制定的应急处置预案，没有及时通知乘务中心强化对乘务员进行教育。发生车辆故障后乘务员与站台人员之间的信息传递渠道不畅通，对故障现象、处理方法等方面的信息内容传递不准确、不及时，致使相关单位没能提前做好相应的准备工作，导致车辆故障影响的进一步扩大。事故处理FS015车救援事故的主要原因是房山线乘务中心职工赵某某，在故障处理中未严格执行《北京地铁房山线电动列车临时操作规定》第186条（全列无法正常开关门，经处理无法恢复时）的规定，对发生的车辆故障进行立即清人掉线处理，致使故障影响扩大。房山线乘务中心职工赵某某担负此次事故的主要责任，按A类一般事故的60%进行考核。此次事故发生的次要原因是房山线检修中心职工王某，对于已经发现的车辆隐患未给予足够的重视，对隐患部位进行检查时重点不突出，没能防止车辆故障隐患对运营线产生影响。房山线检修中心职工王健担负此次事故的次要责任，按A类一般事故的40%进行考核。房山线乘务中心领导班子，按照A类一般事故的60%进行考核。房山线检修中心领导班子，按照A类一般事故的40%进行考核。整改措施1．房山线乘务中心要继续加强对操规的培训；针对单司机制条件下，发生车辆故障后的处理办法进行演练；强化车辆基本控制原理的讲解，提高乘务员应急故障处理实战能力，防止车辆故障影响扩大。2．房山线检修中心要加强对门选向开关安装状态的检查，制定专项防范措施及应急处置预案，在彻底消除故障隐患之前，防止类似问题再次发生。3．运二公司安质部对门选向开关的脱落原因进行深入分析，并联系京车装备有限公司，制定相关整