病历书写规范和考评标准.pptVIP

【辅助检查与医嘱】 ●医嘱（护理级别）与病情不符（2） 是指长期医嘱中的护理级别与实际病情不符，如患者痊愈出院，而长期医嘱为一级或特级护理，未停病重病危；又如患者死亡时，医嘱仍是普通护理未下病危及病重。 河津市人民医院 ●检查报告单与医嘱或病程不吻合者（2） 患者应根据医嘱进行各项检查，并在当天的病程中记录检查项目名称、时间、方法及结果。因此，患者的检查报告单与医嘱、病程记录必须符合。 河津市人民医院 ●不规范书写? 这一条是指检查报告单与医嘱中除上述问题以外的某些内容书写不规范、空项、漏项及填写有欠缺，每项扣1分。如： 住院超过48小时缺血尿常规化验结果； 病历中已记录某项化验检查结果，缺化验检查结果报告单； 报告单、化验单粘贴不规范，不整齐或未按要求做标记； 辅助检查报告单书写错。 河津市人民医院 【书写基本要求】 ●病历不整洁（严重污迹、页面破损）（2） 病历纸沾染血迹、污迹或页面撕毁、皱折及破损等影响整洁。 ?●字迹潦草，不易辨认（2） 各级医师的病历书写或签名应当文字工整，字迹清晰，可以辨认。 ●未按规定使用兰黑或碳素墨水书写（2） 病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，复写病历可使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 河津市人民医院 ●不规范书写