肾血管性高血压诊疗和治疗.pptVIP

治 疗 治疗原则 控制高血压以防止高血压的各种并发症；纠正严重的肾动脉狭窄以防止肾功能减退或使已受损的肾功能得到恢复或改善。治疗方法的选择主要取决于肾实质的损害程度，以及是否具有可逆性。如果出现严重的肾功能异常（Scr﹥354umol/L)，或肾单位已严重硬化，则提示各种干预性治疗措施效果不大，肾实质多已发生不可逆损伤。治疗方法包括： 介入治疗 药物治疗 血管重建手术治疗 肾 动 脉 支 架 置 入 术 适应症：①急进性高血压、顽固性高血压、恶性高血压、合并不明原因单侧肾脏缩小的高血压以及不耐受药物治疗的高血压；②合并进展性慢性肾脏疾病的双侧RAS或孤立肾的RAS患者；。 ③有显著血流动力学意义的RAS患者反复发生充血性心力衰竭或不明原因的突发肺水肿；④合并不稳定性心绞痛的、有血流动力学意义的RAS患者。 并发症： 近期：穿刺部位出血，肾动脉撕裂，肾动脉血栓形成，造影剂肾病以及胆固醇结晶栓塞等。 远期：再狭窄。 支架置入术的禁忌症 ①对不锈钢过敏者； ②有出血性疾病或出血倾向而不适合抗凝者； ③对各种抗血小板药物过敏者； ④有严重钙化且未充分扩张的病变； ⑤大量血栓。 肾动脉所置放支架的患者，术后降压有效率以FMD疗效最佳(90一100％)，动脉粥样硬化肾动脉狭窄次之(约60～80％)，大动脉炎最差。 目前公认的是,如果患者一侧肾动脉狭窄,且肾功能正常,降压药物效果好,可密切观察而不进行介入治疗。 药 物 治 疗 药物治疗仍是目前最常用的治疗方法,但RAS所致的肾血管性高血压过去提出对这类患者慎用或禁用ACEI和 ARB类药，主要认为药物可加速肾缺血导致肾功能恶化，近年临床研究表明，单侧肾动脉狭窄应用ACEI和ARB治疗后患肾侧GFR下降，而对侧正常肾脏的GFR却升高，双肾总GFR保持较稳定水平。应用ACEI和ARB，它有利于改善健肾血灌流及肾功能，并达到控制血压目的，但建议谨慎使用,小计量开始，逐渐加量，因为这些药物可降低狭窄侧肾血流量,使肾功能受损， 甚至诱发急性肾功能不全，因此应密切监测肾功能变化，服药后2-4周若测定血肌酐水平升高幅度30%,则考虑停药。双侧肾动脉狭窄，或独肾狭窄者禁用ACEI或ARB类药物，使用钙离子拮抗剂较为安全有效，并可与β/α受体阻滞剂等其他类降压药物联用。总之，药物治疗对于单侧ARAS患者可长期有效控制血压，并保护肾功能，但对于双侧肾动脉狭窄者疗效不佳。 血管重建手术 外科手术：主-肾动脉搭桥术（自身或人工血管)；肾动脉内膜切除术； 自体肾移植术，对狭窄肾脏已无功能伴顽固性高血压者可采用肾切除术。 由于血管重建创伤较大，对于ARAS疗效并不比介入疗法更好，故目前已不作为治疗RAS的首选方式。血管重建术治疗的成功率主要取决于肾实质的损伤程度，而不是血管的狭窄程度。 小结 肾血管性高血压是继发性高血压中最多见的，主要由ARAS引起（71.1％)，在老年人中发病率更高。 对于不稳定的、经用三种以上降压药足量正规治疗难以控制的高血压、以及抗高血压治疗同时肾功能渐进恶化者要考虑排除RAS存在。 诊断方法：可采用彩色多普勒超声、肾动脉造影等，影像学血管造影检查时要考虑肾功能情况，避免并发症的发生。 谢 谢！ 肾血管性高血压的诊断与治疗张小文 内 容 基本概念 流行病学 临床特点 诊断方法 治疗方法 基 本 概 念 基本概念： 指一侧或双侧肾动脉主干或分支阻塞、狭窄病变造成肾灌注压下降，出现动脉高压。 在继发性高血压中最多见，报道占高血压0.2%-10%不等。(王海燕《肾脏病学》第三版) 当肾动脉狭窄，管腔横断面减少50%以上，血流量和平均压开始下降。 通常认为肾动脉狭窄50％才有血流动力学意义，≥70％会引起肾血管性高血压。 常见病因： 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（ atherosclerotic renal artery stenosis ARAS）（71.1％） 大动脉炎（Takayasu disease）（20.8％） 纤维肌性发育不良（fibromuscular dysplasia FMD）（5－10％） 肾动脉瘤、动脉栓塞、先天性或创伤性动 静脉瘘、创伤引起的阶段性动脉梗阻、嗜 铬细胞瘤压迫肾动脉、转移瘤压迫肾动脉 主动脉缩窄、结节性多动脉炎等。 其他少见原因： 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（ARAS）：病变主要位于肾动脉开口及肾动脉主干前1/3，ARAS是全身动脉粥样硬化性疾病累及的重要部位之一，具有动脉粥样硬化疾病的临床特点，同时狭窄累及肾脏，又有一些特殊的表现