儿童重症肺炎支原体肺炎-难治性支原体肺炎(RMPP）.pptVIP

感染和免疫相互作用 难治性支原体肺炎为近年支原体感染大流行临床表现之一 难治性支原体肺炎在支原体感染基础上，机体识别侵入的支原体为“超级抗原”，引起全身的炎性免疫反应 感染加全身免疫反应引起了一系列症状 CD4+T/ CD8+T下降 T细胞辅助的抗原特异性抗体产生障碍 细胞因子紊乱:IL?2↓ sIL ?2R↑恢复缓慢 IL?5、6、8、12，INF─γ，TNF?α↑。 稽留热 病情进展迅速：肺部大面积受累、中?大量胸腔积液、肺脓肿、气胸、闭塞性支气管炎、肺不张。 累及肺外器官 肺外损害发生率25─50% 血液系统（50%） 皮肤（25%） 胃肠道（25%） 骨和关节肌肉（14%） CNS（1─6.7%） 心血管系统（1─8.5%） 难治性支原体肺炎诊断标准 在确诊MPP基础上，将符合下列标准中前3条中的任意2条和（或）后 2条中任意1条作为难治性MPP的诊断标准： ①明显气促或心动过速（＜1岁，R≥50次/min,HR ≥150次/min;1-5岁， R≥40次/min,HR ≥140次/min; ＞5 岁， R≥30次/min,HR ≥120次/min ）、伴或不伴有动脉血压下降（收缩压≤75mmHg）、三凹征及发绀等； ②有效应用大环内酯类抗生素1周以上无效（持续腋温≥ 38.5℃或肺部影像学无好转甚至进展），或持续发热时间超过10天以上； ③胸部影像学表现为大片状阴影，占据一个肺段或肺叶以上范围，可累及单叶或多叶病变； ④出现胸腔积液、肺不张、坏死性肺炎/肺脓肿等肺内并发症； ⑤出现严重低氧血症（PaO2 ＜ 60mmHg）或合并其他功能严重损害（中枢神经系统感染、心力衰竭、心肌炎、消化道出血、明显电解质/酸碱平衡紊乱等） Shanghai Children’s Medical Center * CAP的第三位病原体 全球感染率 9.6%─66.7% 2013年MPP发生率是1999年的10倍 难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）逐年增加 CAP患儿中MP感染阳性率随年龄的增长逐渐升高 3-5岁为18.95% 5-10岁为28.13% 大于10岁为30.27% MP可引起散发呼吸道感染或小流行，全球均可发生。 每隔3-7年可发生流行，人群密集处易暴发流行。 大环内酯类抗生素治疗效果不佳 合并肺外系统并发症 病程较长 迁延不愈 应用大环内酯类抗生素1周或以上，患儿仍有发热，临床症状和影象学表现继续加重。 （日本 2008年） 总结难治性支原体肺炎可有以下表现：（1） 坏死性肺炎改变；（2） 肺大叶实变伴中至大量胸腔积液；（3）影响呼吸功能或合并其它系统功能障碍；（4） 合并闭塞性支气管炎；（5） 合并全身炎症反应综合征；（6） 起病急、 症状重、 肺大叶实变， 对单一大环内酯类抗生素治疗反应不佳。 一般情况： 男孩 8岁 主诉：发热伴咳嗽10天 现病史： 10天前因无诱因出现咳嗽，次日发热 持续发热，热峰达40度 胸片“双肺纹理模糊，右侧肺门纹理增生明显” 当地医院门诊“阿奇霉素+头孢呋辛”口服，抗感染治疗3天，反复发热、咳嗽。收住院“阿奇霉素+头孢美唑”静滴3天。症状无改善，肺部CT“右侧肺炎并中下叶实变，右侧少量胸腔积液。 转诊我院 体格检查 T 39.9℃ P 130次/分 R 34次/分 BP 92/60mmHg 精神稍弱， ，呼吸稍促 右下肺叩诊实音，双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音减低 辅助检查 血常规：Hb 102g/L,WBC 13.4×109/L,N 83%,L 11%,PLT 132×109/L，CRP54mg/l 胸部B超：右侧胸腔内可见液性暗区，深0.8cm 血肺炎支原体抗体（1:1280） 血结核抗体阴性、PPD试验阴性。G、Gm试验阴性。 病程处理 予以“阿奇霉素+舒普深”1天，发热、咳嗽同前，出现全身散在斑丘疹。改“阿奇霉素+美平”,给予抗过敏药物治疗未见效果，持续高热波动伴痉咳加剧，躯干皮疹增多 第13天，CT“右胸腔积液较前增多”。精神倦怠，烦躁与嗜睡交替。血白细胞及CRP较前明显改善。 家属疑问：药物过敏？感染控制不佳？脑炎？ 药物过敏？考虑为全身炎症反应所致 加用甲强龙（静脉）2mg/kg.d 仍用阿奇霉素（希舒美10 mg/kg.d*5d） +美平静滴。 脑电图：未见明显异常。腰穿：拒绝。 皮疹在使用甲强龙2天后渐消退，体温正常，精神稍倦，无烦躁及嗜睡。咳仍剧， 。 建议纤支镜检查+支气管肺泡灌洗治疗-家属拒绝。 （希舒美5天+3）*2，美平5天+头孢美唑5天。体温正常，偶咳嗽，肺部CT少许胸腔积液，出院。半月后当地复查胸腔黑白超，未见积液。 回顾性诊断： 难治性支原体肺炎 胸腔积