床边血液净化在儿科危重症中的应用.pptVIP

血浆分离的基本方法 离心式分离：利用血液中不同成分的比重和密度不同，在离心力的作用下将血细胞成分和血浆分离。 模式滤过：通过控制分离膜孔径大小（和形状）来实现分离，膜的孔径大小只允许血浆成分透过，所有的血细胞成分被截留下来，进而实现血浆成分和血细胞成分的分离。 血浆置换 Access Return Effluent Replacement + 膜滤过法 血浆容量估计 （plasma Volume，PV） 公式：PV＝（1－Hct）×（b＋cW） Hct：红细胞压积；W：体重（kg）；b：常数，男为1530，女为864；C：常数，男性为41，女性为47.2。 例：男性，20kg，HCT 21.7% PV=(1-0.217)×（1530＋41×20）＝0.783×（1530＋820）＝1840ml PV=0.0645×体重(kg)×(1－Hct) PV=35～40mL/kg Hct正常，PV一般以35mL/kg计算，而Hct低于正常值时，则以40mL/kg计算 血浆容量估计 （plasma Volume，PV） 置换量及置换频度 置换量：未标准化，一般每次仅需一个血浆容量，最多不超过2个。 置换频度：根据基础疾病和临床类型来决定，大多间隔1～2天，连续3～ 5次。 置换液 原则：等量置换、保持血浆胶体渗透压、维持水电解质平衡、适当补充凝血因子和免疫球蛋白、减少病毒污染机会、无毒性，没有组织蓄积。 种类：晶体（生理盐水、葡萄糖生理盐水、林格氏液），代血浆（低右、羟乙基淀粉）、血浆制品（新鲜冰冻血浆、5％白蛋白）。 注意：新鲜冰冻血浆（枸橼酸抗凝），每100ml需补充10％的葡萄糖酸钙0.5～1ml。 影响血浆置换的因素 血浆分离速度（分浆率）：与滤过膜的面积和特性有关，空心纤维的膜面积为0.12~0.8m2，临床常用的分离速度为1～1.5L/h。一般分浆率不超过血流量的30％。 血流速度：与分浆率呈正相关。理想的血流速度为100～150ml。 跨模压（TMP）：在一定范围内，分浆虑与TMP呈正相关。临床一般控制在50mmHg（6.7kpa)左右。 适应症 中毒：药物、毒物中毒。 自身免疫性疾病：格林－巴利综合症、重症肌无力、急进性肾炎、SLE等。 代谢病：高粘滞综合症，家族性高胆红素血症等。 鱼胆中毒2007，2 陈露，女，4岁，2009-06-28 阿米替林中毒 11.6蓖麻毒素患儿血浆置换 2012.11.6蓖麻毒素患儿血浆置换 连续性动静脉血液滤过 CAVH 连续性静静脉血液滤过 CVVH 连续性动静脉血液透析滤过 CAVHDF 连续性静静脉血液透析滤过 CVVHDF 动静脉缓慢连续性超滤 A-VSCUF 静静脉缓慢连续性超滤 V-VSCUF 高容量血液滤过 HVHF 连续性血浆滤过吸附 CPFA 日间连续性肾脏替代治疗 DCRRT HF方式 后稀释：置换液在滤器后静脉管路输入。优点是无血液稀释，可以减少置换液量，溶质清除率高。缺点是UFR有限，可能增加凝血危险。 前稀释：置换液输入点在滤器前的动脉管路。优点是减少滤器凝血，超滤率大；缺点是经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加15%。 置换方式 缺点：置换液量大，溶质清楚率不高。 优点：抗凝剂用量相对减少，不易出现滤器凝血。 置换方式 前置换 优点：置换液量小，溶质清楚率高。 缺点：抗凝剂用量相对较大，容易出现滤器凝血。 置换方式 后置换 血管通路 Vascular Access 是血液净化成功的基础，是儿童血液净化的一难点之一 中心静脉置管 锁骨下静脉 股静脉 颈内静脉 置换液 配方原则：电解质与生理浓度相符 强调个体差异：根据患者内环镜变化随时调整 强调无菌操作 血流量：儿童血容量少、导管口径细，血流缓慢，易致滤器和滤壶凝血，以5－10ml/kg较合适；成人200～250ml/min 超滤率：儿童超滤应持续、缓慢进行，太快可致血压波动； 滤过参数 置换量 前稀释：50～70L/次。 后稀释：20～30 L/次。 置换液有乳酸盐液 、醋酸盐液、碳酸氢盐液三类 Port 2 改良配方 其他 常用置换液配方 NS 3000mL 5%G S 1000mL 5％NaHCO3 250mL 10％葡萄糖酸钙 30mL 25％硫酸镁 3.2mL 钠离子128.6mmol/L，氯离子107.6mmol/L，碳酸氢根20.78mmol/L，钙离子1.61mmol/L，镁离子1