化脓性脑膜炎-细菌性脑膜炎.pptVIP

细菌性脑膜炎 细菌性脑膜炎是指细菌所致的化脓性脑膜炎，是小儿时期常见的神经系统感染 2岁以下的儿童病例至少占本病的75％，高峰发病年龄为6个月-12个月 冬季是多数化脑的好发季节，B型嗜血流感杆菌好发于春/秋季，新生儿化脑缺乏明显的季节性 随着B型嗜血流感疫苗接种工作的展开，B型嗜血流感杆菌所致的脑膜炎将明显下降 各种原因所致的解剖缺陷和机体免疫功能异常均可能增加化脑的患病率，常见的原因包括颅底骨折、颅脑手术、脑室引流、皮肤窦道、脑脊膜膨出，以及各种免疫缺陷。 年龄 致病菌 0-2个月 B组链球菌、肠杆菌（包括大肠杆菌、克雷白杆菌） 2-4个月 B组链球菌，肺炎链球菌，B型嗜血流感杆菌，奈瑟脑膜炎双球菌 4个月-5岁 嗜血流感杆菌，肺炎链球菌，奈瑟脑膜炎双球菌 5岁 肺炎链球菌，奈瑟脑膜炎双球菌 不同年龄小儿化脑的常见致病菌 发病机制 脑膜炎的产生一般需经过以下4个过程： 1、上呼吸道或皮肤等处的化脓菌感染 2、致病菌由局部感染灶入血（即菌血症或败血症） 3、致病菌经血循环波及脑膜 4、致病菌的繁殖引起脑膜和脑组织的炎症性病变 细菌产物和宿主的炎症反应是引起脑实质损伤的主要原因 化脓性脑膜炎的并发症 硬膜下积液 脑室管膜炎（脑室炎） 脑积水 抗利尿激素异常分泌综合征 其他：炎症波及视神经和位听神经可出现失明和耳聋。脑实质病变可产生继发性癫痫、瘫痪及智力低下。下丘脑和垂体病变可继发中枢性尿崩症。 2014年加拿大化脑指南（该指南应用于1个月的儿童） 诊断： 1、婴幼儿常伴有非特异性的表现：发热、喂养困难，精神萎靡（或是活动性减少），呕吐和烦躁，有时会有潮热，尖叫、易怒、进行性的嗜睡，颈强直在婴幼儿不常见，在年长儿会有更明显的特异性体征如头痛、颈强直或是僵硬以及意识障碍以及其他非特异性的体征。 2、脑脊液分析（1）包括细胞数、葡萄糖和蛋白水平 （2）脑脊液培养 （3）分子检测细菌核酸（如果临床高度怀疑，细菌培养阴性） （4）适当的病毒检测 （5）对高危儿童进行结核特异性的检测对脑膜炎的确诊是必不可少的。 在没有禁忌症的情况下，腰穿是必须执行的，即使抗菌药物是有效的情况下，分子诊断仍是有必要的。 用于血培养的最小的血量 因为及时应用经验性抗菌药物是至关重要的，当影像学检查和腰穿无法立即进行的时候，不应延误抗菌药物的使用，但是在应用抗生素之前应该完成最小血容量的血培养标本的采集，以提高细菌检出率。 采血量 患儿体重 2ml 1.5-4kg 4ml 4-8kg 6ml 8-14kg 10ml 14-19kg 16ml 19-26kg 20ml 20 26kg 推荐治疗 经验性治疗（在脑脊液或者血培养出结果之前） 头孢曲松、头孢噻肟或是万古霉素，如果有感染李斯特菌的危险因素（免疫功能低下），添加氨苄青霉素 如患儿血培养或是脑脊液培养阴性或 未进行脑脊液或血培养，但是脑膜炎 的诊断是依据临床表现和实验室检查（包括用分子方法检测的病例） 1、头孢曲松、头孢噻肟，不加万古霉素 2、 如当地流行病学证据表明当地存在对第三代头孢菌素耐药的肺炎链球菌，可加用万古霉素 对疑诊或是确诊的大于一个月的儿童推荐的抗菌药物 表1 特定的细菌 推荐疗法 替代疗法 肺炎链球菌阳性 青霉素敏感（MIC≤0.06μg/ml） 青霉素G或氨苄青霉素 头孢噻肟、头孢曲松 青霉素耐药（MIC≥0.12μg/ml） 头孢噻肟或是头孢曲松 美罗培南 头孢噻肟和头孢曲松敏 (MIC ≤0.5 μg/mL) 青霉素耐药（MIC ≥0.12μg/ml)头孢曲松和头孢曲松、头孢噻肟中间或全耐药（MIC≥1μg/ml 头孢曲松或是头孢噻肟加万古霉素，或是咨询传染病专家 美罗培南 脑膜炎奈瑟菌阳性 青霉素敏感（MIC＜0.12μ克/毫升） 青霉素或氨苄青霉素 头孢曲松或头孢噻肟 青霉素耐药（MIC≥0.12μ克/毫升） 头孢曲松、头孢噻肟 流感嗜血杆菌阳性 氨苄西林氨苄青霉素敏感 氨苄西林氨苄青霉素敏感 氨苄青霉素耐药 头孢曲松、头孢噻肟 无乳链球菌（B组链球菌即GBS） 青霉素或是氨苄青霉素;在最初的5-7天添加庆大霉素直到确定脑脊液无菌 用于治疗疑似或确诊的细菌性脑膜炎的抗菌药物的推荐剂量 抗生素 剂量 用法 头孢曲松 100mg/kg.d q12h 有些专家建议先给负荷量100mg/kg,12小时后，再予100mg/kg.d，q12h，最大剂量4g/d 静脉注射，如果不能立即静脉注射，那么可行肌肉注射 头孢噻肟 300mg/kg.d，q6h，最大剂量8-12g/d 静