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病例组合方法及应用探讨 2006年9月第9期《中国卫生经济gt;第25卷(总第283期) 病例组合方法及应用探讨 徐金耀① 摘要为了保证卫生资源分配的有效性和公平性.我国社会医疗保险制度中有必要引入病例组合(Casemix) 的管理模式.病例组合是迄今为止国际上较为理想的卫生资源管理及疾病组合模式.病例组合的实施还能够帮助卫 生管理机构建立医疗服务质量的评判标准及医疗机构和个人医疗服务质量与效率的比较标准.从而促进医疗服务质 量与效率以及我国公共卫生管理水平的全面提高 关键词病例组合卫生资源疾病诊断相关组 中图分类号:R199文献标识码:A文章编号:1003—0743(2006)09—0053—03 DelvingintoCasemixanditsapplication/XUJin-yao//ChineseHealthEconomics,2006,25(9):53—55 AbatractTheCasemixreferstothetypeormixofpatientstreatedinthedifferenthealthserviceinstitutions.Its applicationinhealthfundingcanensurecomparativevalidityandfairnessofhealthresourceassignment.Inaddition,through Casemixsystem,healthserviceinstitutions,healthfunders,patientsandhealthregulatorscangainanunderstandingofthe patientsbeingtreated,thecostsincurred,whichofferstheopportunityforimprovementinhealthservicequalityand efficiency.TheCasemixcanalsohelpestablishthebenchmarkofhealthserviceinstitutionsandprovideatoolforhealth regulatortoevaluatethehealthserviceefficiencyandqualityofdifferenthealthserviceinstitutions,andsupporthealth serviceinstitutionsinternalmanagementandstrategicplan. Keywordscasemix,healthresource,DRGs First—authorSaddressTheSchoolofPublicHealthShanghaiJiaoTongUniversity(Formerly:ShanghaiSecond MedicalUniversity),Shanghai,200025,China 1前言 随着我国社会主义市场经济体制的不断完善.社会医疗 保险制度改革成为当前卫生系统改革的重点之一.我国许多 大城市相继出台了新的社会医疗保险改革政策.其目的就是 为了提高医疗服务的社会公平性和医疗资源配置效率.使人 民群众享有高质量,低费用的医疗服务.新的社会保险制度 对满足广大职工和退休人员的基本医疗需求.方便就医等起 到了非常积极的作用.但同时我们也看到.由于我们目前 医院管理的体系尚不健全.卫生和医疗保险管理机构缺乏有 效的技术监控手段.实施新的社会医疗保险政策后,我国的 卫生和医疗保险费用支出出现了一定程度的失控.如一些医 疗保险患者,医护人员和医疗机构利用社会医疗保险管理上 的漏洞.采取非合理用药,非合理检查,非合理收费以及其 它过度或虚设诊疗等手段滥用医疗保险费用,造成医疗保险 基金的巨大浪费.并给国家和广大人民群众增加了很大的负 担.使新的医疗保险改革面临了新的挑战. 为了进一步完善我国社会医疗保险制度的改革.我们有 必要借鉴国外社会医疗保险制度中的成功经验.目前,病例 ①上海交通大学公共卫生学院上海200025 ChineseHealthEconomicsMagazineVo1.25,No.92006.9 组合fCasemix)管理方法在其他国家社会医疗保险制度中 已被广泛使用各国的实践证明.病例组合可有效减缓和控 制医疗费用的增长速度.是一种直接,合理,有效的医疗产 出测量工具…病例组合的运用能帮助全面而准确地掌握医 疗机构的医疗服务信息.确定医疗保险费用的支付比率,保 险金额基数以及制约医疗服务机构的过度服务.提高医疗机 构的服务质量和效率.使国家通过社会医疗保险制度和医药 制度等方面的改革.提高有限的卫生资源使用效率,最终真 正让广大人民群众