新农合补偿方案设计与调整.pptVIP

新农合补偿方案设计与调整 主要内容 一、补偿方案设计指导意见 二、补偿方案设计原则与基线调查 三、补偿方案设计的内容 四、补偿方案设计的测算步骤 五、补偿方案的调整 六、补偿方案调整案例 一、补偿方案设计指导意见（1） 逐步规范统筹模式 ，各省要统一到1－2种模式。 合理制订补偿方案 ，主要包括起付线、封顶线、补偿比例和补偿范围等。 要照以收定支、收支平衡、略有结余的原则制订补偿方案，努力提高参合农民受益水平。 规范基金使用，除医疗补偿基金和风险基金外，不宜再单独设立其他基金。 一、补偿方案设计指导意见（2） 明确基金补偿范围 ，预防保健等不该列入内容的不得列入合作医疗补偿。 缩小规定补偿比与实际补偿比的差距，使参合农民真正受益。 规范住院补偿 ，原则上不再实行分段补偿 ，要合理拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，引导病人到基层医疗机构就诊。 一、补偿方案设计指导意见（3） 加强门诊补偿管理和门诊医药费用控制，加强对定点医疗机构服务行为和农民就医行为的监督管理，探索支付方式改革。 提高基金使用率，结余一般应不超过15%，二次补偿不应作为常规补偿制度 。 按照简化程序、方便群众的原则，完善农民转诊和报销补偿办法。 提高医疗救助覆盖范围和水平，合作医疗与医疗救助无缝衔接。 二、补偿方案设计原则与基线调查 （一）补偿方案设计的基本原则 1. 以收定支、收支平衡 2. 调节行为、优化分布 3. 尽力保障、略有结余 4.合作医疗与医疗救助制度结合 （二）基线调查内容 当地经济社会发展的基本情况 卫生资源总量及分布 当地农村居民的人口学特征 贫困人群的健康状况 农民的疾病经济负担 卫生服务需求与利用情况及其影响因素 （三）基线调查方法（1） 1. 疾病风险的度量 疾病风险=疾病风险频度×疾病风险程度 （三）基线调查方法（2） 2.疾病风险频度调查 （1）门诊就诊率 （2）住院率 （三）基线调查方法（3） 3. 疾病风险程度调查 县外、 县级、乡级及村级的次均门诊费和次均住院费。 4. 就医分布和费用分布调查 就医分布：参合农民在不同级别医疗机构就医所占的比例。 费用分布：各费用段所占的比例。 （四）调查抽样设计及样本 1. 入户调查 典型抽样与分层随机抽样相结合 按经济水平高、中、低抽乡镇和村 每村抽30－50户 2. 机构调查 随机抽样 三、新农合补偿方案设计的内容 （一）选择补偿模式 （二）确定补偿范围和内容 （三）合理划分基金 （四）计算补偿参数 （一）选择补偿模式 1. 补偿模式的类型 2. 选择补偿模式的原则 3. 关于门诊补偿方式 1.补偿模式的类型 2.选择补偿模式的原则 （1）要符合国家的政策 （2）实现互助共济，共担疾病风险 （3）要体现效率原则 （4）要充分利用合作医疗基金 （5）要因地制宜 （6）要尊重当地农民的意愿 3.关于门诊补偿方式（1） （1）门诊补偿分类 ◇ 门诊统筹：将门诊补偿基金集中统一使用，对门诊就诊的费用进行按比例补偿。 ◇ 家庭帐户：将门诊补偿基金以家庭为单位建立帐户使用。 提示： 1.不提倡将个人缴纳的参合资金全部纳入家庭帐户； 2. 不提倡将中央财政和地方财政补助的统筹资金纳入家庭帐户。 3.关于门诊补偿方式（2） （二）确定补偿范围和内容（1） 1.设计补偿的服务项目和药品目录 2.体现成本-效益原则－－最基本、最有效 3.慢性病大额门诊补偿应慎重选择病种 （二）确定补偿范围和内容（2） 提示： ◇属于公共产品的预防保健项目不宜纳入 补偿范围； ◇可以由合作医疗基金对平产住院分娩给予定额补助； ◇确定补偿范围，应考虑医疗机构支付方式对基金的影响。 （三）合理划分基金 合作医疗基金=医疗补偿金+风险金 医疗补偿金=住院补偿金+门诊补偿金+慢性病大额门诊补偿金 （四）计算补偿参数 1. 补偿比 2. 起付线 3. 封顶线 4. 补偿因子 1.补偿比（1） 名义补偿比：新农合管理机构确定的补偿比。 设定名义补偿比的方式： （1）按医疗机构级别设定补偿比 （2）按费用段设定补偿比 一般补偿比最高不宜高于80％，最低不宜低于20％。 1.补偿比（2） 实际补偿比：参合农民从合作医疗基金中实际获得补偿的部分占他们医疗消费总支出的比例。 实际补偿比要去除基本药物和诊疗目录之外的诊疗项目和药品，还要扣除起付线以下和封顶线以上的自付部分。 2.起付线（1） 起付线：也称免赔额（俗称门槛费），是合作医疗基金对参合农民进行补偿的补偿费计算起点。设住院起付线的目的主要是防止住院病人转门诊。 2.起付线（2） 设定起付线，要考虑以下四个方面：