专科生物化学第11章肝生物化学.ppt

肝细胞性黄疸 病因和发病机制 各种使肝细胞广泛损害的疾病均可发生黄疸，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症等。 临床表现 皮肤、粘膜浅黄至深黄不等，可伴有乏力、恶心、呕吐、食欲减退、腹胀、肝区胀痛及其他原发病的表现。严重者可有出血倾向。 实验室检查 血中CB与UCB均增加，黄疸型肝炎时，CB增加幅度多高于UCB。尿中CB定性试验阳性，而尿胆原可因肝功能障碍而增高。此外，血液检查有不同程度的肝功能损害。 胆汁淤积性黄疸 病因和发病机制 胆汁淤积可分为肝内性或肝外性。肝内性又可分为肝内阻塞性胆汁淤积和肝内胆汁淤积，前者见于肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病（如华支串睾吸虫病），后者见于毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积（如氯丙嗪、甲基睾丸酮等）、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期复发性黄疸等。肝外性胆汁淤积可由胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫等阻塞所引起。 临床表现 黄疸程度较重，皮肤呈暗黄色，完全梗阻者可呈黄绿色，甚至绿褐色，并伴有皮肤瘙痒、心动过缓、出血倾向、尿色深、粪便颜色变浅或白陶土色。 实验室检查 血清CB增加，尿胆红素试验阳性、尿胆原及粪胆素减少或缺如，血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高。 病例分析 患者男，65岁，因上腹痛，皮肤发黄，瘙痒2个月入院。疼痛位于中上腹偏右，初时为间歇性，后为持续性钝痛，饭后及仰卧时加重，皮肤发黄逐渐加深，瘙痒顽固，尿色深，粪便发白，体重下降。 查体：消瘦，皮肤巩膜重度黄染，腹软，上腹压病，未触及包块，可触到肿大无压痛胆囊。 能否确诊？ 还需做何种检查 ？ B超：见到胰管扩张，胰头增大。内有不均匀低回声光团胆囊肿大，胆总管、肝内胆管扩张。 剖腹探查及病理切片证实为发生在胰头部的胰腺癌。 （1）为什么这人会出现黄疸？ （2）病人血、尿中可能有哪些化学变化？ （3）通过简述胆红素的正常代谢，解释临床上三种不同类型的黄疸。 阻塞性黄疸 胆红素空间结构示意图 胆红素的特有结构赋予其亲脂疏水的性质, 易自由透过细胞膜进入血液。 过多的游离胆红素则可与脑部基底核的脂类结合，干扰脑的正常功能，称为胆红素脑病(bilirubin encephalopathy)或核黄疸(kernicterus)。 间接胆红素 未结合胆红素 游离胆红素 意义：（1）有利于运输 （2）限制胆红素进入细胞造成细胞毒性。 结合可逆 血液：胆红素-清蛋白 运输形式 二、 胆红素在血液中的运输 核黄疸 临床表现 ①皮肤与巩膜（白眼珠）明显发黄，常于出生后24小时内或第2天出现，48小时内迅速加重，血清胆红素浓度急剧上升超过12～15mg／dl，甚至达20mg／dl以上。 ②均有轻重不等贫血，严重者可引起心力衰竭，全身浮肿。 ③肝脾肿大。 ④神经症状如有嗜睡、拒奶、四肢松软，继而抽搐（表现为两眼凝视、眨服、四肢阵阵发硬伸直，或全身角弓反张），有时尖叫等表现即称核黄疸或胆红素脑病，常于血清胆红素达20mg／dl以上时发生，是由于间接胆红素进入脑组织中，损伤脑细胞所致。 ⑤多有发热。严重病例因呼吸衰竭或肺出血死亡。发生核黄疸而侥幸存活者，常有神经后遗症，如智力障碍、听力障碍，运动障碍及手足徐动症等。 治疗 本病治疗的重点是采取综合措施以减轻黄疸，降低血清胆红素，防止发生核黄疸。 ①严密监护黄疸的进展情况，监测血清胆红素水平，防止血清胆红素上升到20mg/dl的危险界限。 ②药物疗法加速胆红素代谢、排泄、或减少溶血： a．给肾上腺皮质激素（口服强的松或静脉滴注氢化可的松），静脉滴注血浆、白蛋白和葡萄糖。 b.口服苯巴比妥。 C．中药如三黄汤，（大黄，黄连、黄芩、黄柏、菌陈、山栀），或静脉滴注菌扼黄注射液（含菌陈、扼子与大黄），均有利湿、解毒、利胆、降低胆红素的作用。 ③纠正酸中毒。因酸中毒可加重病情。 ④纠正缺氧，注意保暖和供给足够的营养。 ⑤光疗,输血 胆红素-清蛋白 清蛋白 载体 胆红素-Y蛋白 胆红素-Z蛋白 ⒈摄取 排泄 （三）胆红素在肝内的转变 摄取 结合  UDPGA UDP 葡萄糖醛酸胆红素酯 （结合胆红素） （直接胆红素） 葡萄糖醛酸基转移酶 ⒉　结合（滑面内质网） 胆红素 项 目 未结合胆红素 结合胆红素 别 名 间接胆红素， 血胆红素 直接胆红素， 肝胆红素 与葡萄糖醛酸结合 未结合 结合 与重氮试剂反应 慢或间接反应 迅速直接反应 水中溶解度 小 大 经肾随尿排出 不能 能 通透细胞膜对脑的毒性作用 大 无 两种胆红素的区别 限速 ⒊ 排泄 （肝内生成） （毛细胆管） （肠道） 结合胆红素 胆汁 胆汁 （四）胆红素在肠腔中的转化及肠肝循环 结合胆红素 肠道细菌（水解） GA 未结合胆红素 肠道