心血管疾病中消化道出血防治.pptVIP

病例二 患者，男，72岁，入院时间：2012.01.17 主诉：胸痛9天，加重4天 2001.01.13-01.16于外院考虑“AMI”行抗血小板、抗凝、调脂、降压、扩冠等治疗；2012.01.17转我院 既往史：有高血压病、脑梗塞、支气管扩张病史 入院诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高型心肌梗死 2、高血压病3级 极高危组 3、慢性肾功能不全 缺血及出血危险分层 评分 分值 风险等级 GRACE评分 217 高危 TIMI评分 7 高危 CRUSADE评分 44 高危（11.9%） 诊疗经过 入院实验室检查： 肾功能示：Cr 213umol/L，UA 515umol/L，BUN 14.3mmol/L，GFR 23ml/min； 大便OB（-） 入院后用药：拜阿司匹林0.1 QN+波立维75mg Qd+低分子肝素钠40mg Q12h*2天 反复胸闷、胸痛、喘气、感染性、痛风发作，给予抗感染、利尿、护肾等对症处理（间断使用地塞米松、前列地尔） 诊疗经过 2012.01.31开始腹泻数次，为褐色稀便→黑色稀便→暗红色血便OB（+） 禁食水+留置胃管；停用拜阿司匹林、波立维 奥曲肽（0.03mg/h）+奥美拉唑（5mg/h）静脉泵入 胃管引流出暗红色液体，凝血酶（250u Q6h）与去甲肾上腺素（8mg+盐水100ml冰冻后间断使用）鼻饲 输血（红细胞7.5u） 诊疗经过 消化科会诊（2012.02.01） 诊断----消化道出血 建议----对症支持治疗，输血、补液；洛赛克静推 仍间断血便，HB进一步下降 消化科会诊（2012.02.02） 出血原因为慢性肾功能衰竭所致，为胃肠道弥漫性出血可能性 建议：大剂量抑酸剂+生长抑素+护肾 2011.02.07仍间断解暗红色稀便，出院至综合医院 消化道出血风险评估 年龄（72岁） 慢性肾功能不全、痛风 使用类固醇 有消化性溃疡病史 高龄患者（65y） NSAID与阿斯匹林同用 NSAID与皮质类固醇或抗凝剂同用 有严重伴随病 高剂量NSAID 病例三 患者，男性，65岁 主诉：胸痛8H，伴晕厥一次 既往有消化性溃疡病史，自诉已治愈 入院诊断：冠心病 急性下壁、右室心肌梗死 III度AVB 心源性休克 诊疗经过 入院即行急诊PCI，右冠植入支架一枚，植入临时起搏器，继续双联抗血小板、抗凝、降脂及升压处理 当天晚上出现呕血不止、休克，给予扩容、升压处理，停用所有抗凝药物，给予局部止血药物+制酸药物效果不佳，仍不停呕血、休克。 紧急消化科会诊，考虑胃小动脉出血，但不敢胃镜下止血，紧急介入科会诊，行造影提示胃左动脉出血，立即行栓塞术成功，出血慢慢减少。 共输血11000ml 诊疗经过 病情稳定后加用抗血小板药物及PPI 痊愈出院。 消化道出血风险评估 年龄（65） 消化道溃疡病史 休克 THANK YOU FOR ATTENTION SRMD高危人群预防措施 使胃内PH迅速≥4 SRMD合并出血的治疗 循环稳定 维持胃内PH≥6 局部止血 原发疾病 心血管疾病合并消化道出血-----一个难处理的问题 Bleeding Ischemic events Danger! Danger! Who Is Dangerer ? ACS治疗里程碑 抗栓治疗是基石 随着ACS抗拴力度增强，缺血事件↓ 出血并发症↑ Thromb Haemost. 2010;103:1128-1135. GRACE研究显示：ACS病人胃肠道出血最常见 出血部位 发生率 胃肠道出血： 31.5% 血管穿刺部位：23.8% 腹膜后出血： 6.0% 泌尿道出血： 4.8% ACS合并消化道出血预后差 GUSTO IIb、PURSUIT和PARAGON A和B研究共26452例患者荟萃分析 30 天 事 件 率 P0.0001 P=0.0003 P=0.0002 P=0.0003 P0.0001 缺血事件与出血事件平衡“难” Bleeding Ischemic events Danger! HOW TO DO? Danger! 心血管病合并消化道出血的临床对策 缺血及出血危险分层及高危消化道出血识别（识别） 高危病人预防消化道出血的措施（预防） 消化道出血时的止血及抗栓治疗（治疗） 2007-2012ESC及AHA指南均推荐ACS病人GRACE危险分层 GRACE危险评分准确预测ACS院内外临床结局 院内结局 远期结局 Heart,2007,93:177-182 Am Heart J 2007;153:29235. 2011