山东省建筑施工企业安全生产许证申请表.docxVIP

附件 2： 申请编号： 申请时间：  受理编号： 受理时间： 山东省建筑施工企业安全生产许可证 申 请 表 企业名称： 填报日期：　  年　　月　　日 填 表 说 明 一、本表用于建筑施工企业申请安全生产许可证。 二、本表应打印，不得涂改。 申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机 关填写，本表第一至第五部分和第六部分“安全生产许可证 正本、副本载明的内容”中“单位名称”、“主要负责人”、“单位地 址”、“经济类型”部分由企业填写。企业应如实逐项填写，不得 有空项。如遇没有的项目请填写“无”。“单位名称”、“主要负责 人”、“单位地址”、“经济类型”等项目，应与企业营业执照中的 “企业名称”、“法定代表人”、“住所”、“经济性质”内容相一致。 本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 企业法定代表人声明 1 ） ） 企业名称 注册地址（邮编） 营业执照注册号 经济类型 设立时间 联系电话 传真电话 电子邮箱 职工年平均人数 资质类别及等级 （已办理资质的填写 主项资质 资质类别及等级 （已办理资质的填写 增项资质 资质类别及等级 （已办理资质的填写 资质证书编号 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声 明，本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证申请表》及附件材料的全 部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安 全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和 本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法人代表： (签名)  （企业公章） 年 月 一、企业基本情况 2  日 二、企业主要负责人简况 法定代表人 姓名 性别 最高学历 职务 职称 专 业 固定电话 移动电话 安全生产考核 合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 经 理 姓名 性别 最高学历 职务 职称 专 业 固定电话 移动电话 安全生产考核 合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 分管安全生产副经理 姓名 性别 最高学历 职务 职称 专 业 固定电话 移动电话 安全生产考核 合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 三、项目负责人简况 3 序号 姓名 级别 专业 安全生产考核合格情况 序号 姓名 级别 专业 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 4 四、专职安全生产管理人员简况 安全管理机构负责人 姓名 性别 最高学历 职务 职称 专 业 固定电话 移动电话 安全生产考核 合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 专职安全生产管理人员 序号 姓名 专业 安全生产考核合格情况 序号 姓名 专业 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。 5 五、特种作业人员简况 序号 姓名 工种 特种作业操作资格证书 序号 姓名 工种 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 6 六、安全生产许可证审批情况 市建设（建筑）主管部门或省直有关部门意见： （公章） 年 月 日 安全生产许可证颁发管理机关承办处室意见： 负责人签字： （公章） 年 月 日 安全生产许可证颁发管理机关审批意见： 负责人签字： （公章） 年 月 日 安全生产许可证正本、副本载明的内容 单位名称 单位地址 经济类型 主要负责人 发证日期 证书编号 证书有效期 年 月 日至 年 月 日 许可范围 建筑施工 7