药品零售企业变更经营范围审批表学习.docxVIP

编号： 西安市药品零售企业 变更经营范围申请审批表 申请企业名称（公章）： 申请日期：  年  月  日 西安市食品药品监督管理局制 - 1 - 填写说明： 本申请书除审查审批栏外由申请人填写，应为计算机打印件，除签字和勾选内容外不可手 写； 企业提出申请时须加盖公章，分支机构提出申请时须加盖上级法人单位公章； 申请企业资质复印件：为申请企业药品经营许可证副本复印件（包含变更栏）和企业营业 执照副本复印件； 申请资料（增加经营范围不需提供第 10 项，核减经营范围不需提供 3—8 项） 《药品经营许可证》副本复印件、《营业执照》副本复印件； 《西安市药品零售企业变更经营范围申请审批表》（两份）； GSP 认证证书； 与拟增加经营范围相适应的质量管理文件； 与拟增加经营范围相适应的人员身份证复印件、学历、职称、执业资格、上岗资格、个人 简历等； 与拟增加经营范围相适应的人员任职或任命文件（包含任职岗位和职责信息等）； 与拟增加经营范围相适应的设施设备清单； 与拟增加经营范围相适应的营业场所变动后的平面图（标注新添置的设施设备等信息）； （9）申报资料真实性的《自我保证声明》； （10）与核减经营范围相关的药学专业技术人员（含中药调剂人员）的解职文件或解除劳动关 系的证明文件。 依据《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许 可证管理办法》