病历的书写标准规范细则.pptVIP

永年县第一医院质控办 赵瑞芳 一、定义 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 二、病历书写的定义 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 三、病历书写的原则 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 四、病历书写中几项记录格式要求 (一)日期记录格式。应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使 用阿拉伯数字书写，例如2013-2-8或 2013年2月8日。 (二)时间记录格式。统一采用24小时计时制，时间记录到分。如上午8点10分记为8:10，晚上8点10分记为20: 10。 (三)度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压使用“mmHg”，长度单位要写“米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)”等，不能写“公尺、公分、公厘”等;容量应写“毫升 (ml)”、“升(L)”，不能写“公升、立升等。 (四)疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-I0;手术、操作分类按 ICD-9-CM-3。 (五)抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救