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质量管理办公室工作流程 一、质量管理方案及标准的制定、实施、监督、考核工作流程 质控办提出质量管理方案或管理标准草案 组织有关专家对草案进行讨论、形成初稿 提交分管院领导初审、形成二稿 二稿提交院领导研究 院领导研究审核后，提出修改意见，再次进行修改完善 提交院长审核通过后，发文执行 二、院长综合工作考核流程 质控办制定《医院综合质量管理实施意见》，开展对临床科室，护理 单元、门诊医技科室的综合质量检查工作 医务科、护理部、院办、纪检、院感科、药事、投诉科、每月 10 号 前把上月对各临床、门诊、医技科室的评分交质控 质管办根据有关规定，对各临床科室、护理单元、门诊医技科室检查 成绩进行核算，计算绩效工资发放系数 质管办根据有关规定，对各临床科室、护理单元、门诊医技科室检查 成绩进行核算，计算绩效工资发放系数 质管办设计 质管办设计患者满意度调查表格，分为出院患者满意度调查和住院患者满 意度调查表两种表格 住院患者满意度调查表 患者入院发放，出院回收， 质管办由专人负责每月统计一次 统计结果经院领导审核签字 后，在院办公网公示，月会通报， 并将患者的意见及建议及时反馈 给相关科室 质管办由专人负责，不定期对住 院患者进行满意度抽查，每月 1-2 次 统计结果经院领导审核签字 后，在院办公网公示，月会通报， 并将患者的意见及建议及时反馈 给相关科室 出院患者满意度调查表 三、患者满意度调查抽查工作流程 四、暗访工作流程 质管办根据医院近期存在的问题和不足，制定暗访工作计划，确定暗 访工作重点内容和科室 质管办聘请社会监督员开展暗访工作，并负责对其进行简单培训，设 计暗访路线和工作范围，明确其工作重点 质管办由专人随同社会监督员开展暗访工作，并对暗访过程中发现的 问题进行详细记录 质管办根据社会监督员反馈的各种信息，进行汇总整理，形成暗访工 作报告，上报院领导。对于存在问题，及时反馈给相关职能部门 患者符合临床路径准入标准进 患 者 符合临床路径准入标准 进入临床路径管理 执行诊疗计划 变异分析与记录，提出改进建议 依据出院标准及时出院 部分退出临床路径 临床科室填报申请表 医务科 组织临床路径指导评价组讨论 临床路径管理委员会审核 未通过 继续执行原路径 通过 制定新的路径表单 五、临床路径实施流程 六、临床路径修订流程 附件： 樟树市人民医院临床路径修订申请表 申请科室 申请时间 申请人 修订病种 申请理由 和修订建 议 临床路径 指导评价 小组意见 临床路径 管理委员 会审核 注：科室申请修订临床路径病种需交此表并附修订后的临床路径表单。 符合单病种质量 符合单病种质量管理病种 确定进入单病种质量管理 按单病种质量表单要求下达医嘱 完成治疗出院 打印纸单病种 质量管理表单 质管办定期汇 总统计分析 登录单病种质量管理信息上报网 站，填报病例信息 医护执行 排除病例退 出病例 七、单病种适量管理实施流程 质控办制订质量控制计划临床质量控 质控办 制订质量控制计划 临床质量控制标准 病历质量控制 医疗质量控制 门诊质量控制标准 医技质量控制标准 运 行 病 历 质 量 考 评 出 院 病 历 质 量 考 评 死 亡 病 历 质 量 考 评 工 作 质 量 考 评 诊 断 质 量 考 评 治 疗 质 量 考 评 医 疗 制 度 落 实 情 况 考 评 门 诊 处 方 工 作 质 量 诊 断 质 量 报 告 质 量 临 床 科 室 满 意 度 考评结果汇总 情况反馈科室 月例会通报 半年工作总结 年度工作总结 资料归档 医疗质量管理委员会 急 诊 病 历 医 技 申 请 单 八、医疗质量管理流程 门、 相关职能科室各部门采集 相关职能科室 各部门采集数据 返回科室重新采集数据 质管办数据汇总 汇总数据、形成报表 主任审核/院领导审批 登录网站完成网络直报 医院网站/持续质量改进项 九、医疗服务监管数据上报流程 目