困难职工入户调查表样.docVIP

附件5： 困难职工入户调查表 入户调查时间： 年 月 日 户主 姓名 年龄 单位 所属 系统 家庭人口 配偶 姓名 年龄 单位 所属 系统 住址 住 房 情 况 面积 新旧程度 产权 是否福利房（是/否） 备注： 是否私房（是/否） 说明：何时购买、价格等 家 装 情 况 说明：何时装修、装修程度（豪华/精装/简装）、有何种家具、新旧程度 家 电 情 况 电视机 黑白/彩色；大小、新旧 冰箱 大小；新旧 其他家电 洗衣机、电热水器、空调、录像机、影碟机、电脑、手机、电话、饮水机等 说明：何时购买、使用情况等 收 入 情 况 家庭 月总收入 男方 月收入 女方 月收入 家庭存款或欠债（元） 需了解的情况：是否下岗、下岗时间长短；是否领失业金、领取起止时间；是否临时打工，何时、何地打工；家庭其他收入情况等 对方收入是否需证明 若需要证明，开具证明附后；若不需要证明，须说明原因 接上表 家庭 成员 情况 需了解的情况：何人、是否患病、何时患病、何疾病、医药费支出；子女上学情况、费用等 家庭 其他情况 该职工需要 何种帮扶 发放特困职工证或医疗优惠证（ ）生活救助（ ）助学（ ）大病救助（ ）再就业帮扶（ ）部门帮扶（ ）其他 单 位 意 见 （入户后，认为该户是否符合特困、 困难职工家庭条件等） 年 月 日 乡镇（街道）园区、区直系统工会 意 见 年 月 日 区 总 工 会 意 见 帮 扶 救 助 情 况 此表须由职工所在企业工会填写