病历书写标准规范新课件.pptVIP

患者出院、死亡、手术、转科医嘱应当下达到长期医嘱单上。长期注射、口服药物及处置的医嘱，医生可直接下达到长期注射、口服及处置医嘱执行单上。 转科医嘱：患者转科前需将本科室下达的长期注射口服、处置等医嘱全部停止。接收科室另启页重新下达医嘱。 临时医嘱：有效时间为24小时内。（周五在临时医嘱上下周一需执行的处置如化验等是错误的。） 赠言： 只有对疾病有深刻的认识才能写好病历 谢谢！ 对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 3、日常病程记录要反映出三级医师查房记录，包括主治医师首次查房记录和日常查房记录，主任或副主任医师查房记录。 4、日常病程记录内容包括患者自觉症状、情绪变化，心理状态、睡眠、饮食情况，新症状的出现及体征的变化，进一步询问的重要病史或症状，治疗计划的执行情况，治疗效果，各项辅助检查结果及分析、判断，重要医嘱的更改及理由，上级医师对诊断和治疗的意见，确定诊断记录及分析，补充诊断 及对原有诊断的修改，并进行分析，值班医师在其值班期间所做的诊疗活动，包括病情的变化、处置及后果，最后一次病程记录应记录出院时患者病情，并交待门诊随访、治疗等注意事项。 格式：先标明记录日期，另起一行记录具体内容。记录结束后另起一行右侧签署记录者姓名。 九、交（接）班记录书写规范 1、经治医师发生变更之际。 2、交班前由交班医师完成交班记录，接班记录由接班医生