工程承诺书及各种表格.docxVIP

附件 1 建筑施工项目安全生产标准化自评材料目录 《建筑施工项目安全生产标准化综合考评申请表》； 《建筑施工项目安全生产标准化综合自评分数汇总表》； 三、《建筑施工项目安全生产标准化月评价评分表》； 《建筑施工项目安全生产标准化分施工阶段评价汇总表》； 《建筑施工项目安全生产标准化分施工阶段评分表》； 《项目安全管理绩效自评评分表》及项目施工期间因安全生 产受到建设行政主管部门奖惩情况证明资料（包括限期整改、 停工整改、通报批评、行政处罚、通报表扬、表彰奖励等）； 七、项目发生生产安全责任事故情况资料； 八、建设行政主管部门规定的其他资料。 - 1 - 附件 1-1 受理编号：  受理时间： 武汉市建筑施工项目安全生产标准化综合考评 申  请 表 项目名称：武汉藏龙岛致逸大酒店及杨桥小区 20#楼 企业名称（章）： 填报日期：2017 年 7 月 18 日 - 2 - 填 表 说 明 本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。 受理编号、受理时间由受理申请的考评单位填写。 企业应如实逐项填写，不应有空项。如没有填写的内容请 填写“无”。 本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 本表及附件，一律使用 A4 纸打印，不够的可另附页。 - 3 - 承 诺 书 本单位承诺，在申请武汉市建筑施工项目安全生产标 准化考评中所提交的资料全部真实、合法、有效，复印件 和原件内容一致。如有不实，愿承担由此引起的一切后果。 经本单位自评，所属建筑施工项目安全生产标准化达 到以下等级： □优良 □合格 □不合格 项目经理签字： 施工企业盖章： 年  月  日 - 4 - ， ， 建筑施工项目安全生产标准化综合考评申请表 2017 年 7 月 18 填表日期 日 工程名称 武汉藏龙岛致逸大酒店及杨桥小区 20#楼　 工程地址 　江夏区流芳街长咀、梁山 头村 建筑面积 72455.50 平方米　 结构类型 　框架-剪力墙 结构层数 地上 25/29 层 地下 1 层　 基础类型 桩基础　 工程造价 13128.6059 万 元 开工日期 　 竣工日期 2019.2.28　 建设单位 武汉藏龙酒店投资管理有限 公司　 项目负责人 林东旭 施工单位 永同昌建设集团有限公司 资质类别及等级 壹级 施工单位 永同昌建设集团有限公司 项目经理 陈玉环 监理单位 　中技国际工程有限公司 资质等级 甲级　 监理单位 　中技国际工程有限公司 总监理工程师 夏华银　 专业承包 单位 湖北诚信裕民建设工程有限 公司孝昌分公司　 资质类别及等级 模板、脚手架专业承包不分等级 专业承包 单位 湖北诚信裕民建设工程有限 公司孝昌分公司　 项目负责人 周四元 专业承包 单位 　 资质类别及等级 专业承包 单位 　 项目负责人 专业承包 单位 　 资质类别及等级 专业承包 单位 　 项目负责人 评价分数 　 自评等级 　 施工单位 意见 本企业承建项目的安全生产标准化综合自评过程符合规范，且自评资料齐全 现申请项目安全文明施工标准化综合考评。 企业主要负责人： （签字） （公章） 年 月 日 监理单位 意见 项目总监理工程师： （签字） （公章） 年 月 日 - 5 - 建设单 建设单位项目负责人： （签字） （公章） 年 月 日 建设单位 意见 注：参建专业承包单位信息可按实际情况增减。 - 6 - 附件 1-2 建筑施工项目安全生产标准化综合自评分数汇总表 项目名称： 武汉藏龙岛致逸大酒店及杨桥小区 20#楼  填报时间：2017.7.18 序号 评分项目 评分 权重系数 权加分数（分） 1 项目月评价 　 0.4 　 2 施工阶段评价 　 0.4 　 3 项目安全管理绩效 　 0.2 　 自评等级 综合得分 　 项目自评 小组 （签字） 施工单位意见： 项目负责人： （签字） （公章） 年 月 日 建设单位意见： 现场负责人： （签字） （公章） 年 月 日 监理单位意见： 项目总监理工程师： （签字） （公章） 年 月 日 - 7 - 22 2 2 附件 1-3 建筑施工项目安全生产标准化月评价评分表 企业名称（公章）：  永同昌建设集团有限公司  资质类别及等级：  壹级  评价日期：  2017 年  7 月 18 日 单位工程 （施工现场） 名 称 建筑 面积 （m ） 结构 类型 总计得 分（满 分分值 100 分） 项 目 名 称 及 分 值 单位工程 （施工现场） 名 称 建筑 面积 （m ） 结构 类型 总计得 分（满 分分值 100 分） 安全管理 （满分 10 分） 文明施工 （满分 15 分） 脚手架 （满分 10 分） 基坑工程 （满分 10 分） 模板支架 （满分 10 分） 高处作业 （满分 10 分） 施工