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医疗机构年审校验申请书 申?请?单?位： （章） 法定代表人： （章） (主要负责人) 登 记 号： (医疗机构代码)： 申?请?日?期?：?20 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 1 填 表 说 明 1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。 2、表?1?医疗机构代码?，?按照卫办发[2002]117?号文件《卫生机构（组织）代码分类代码证》 的通知的有关规定填写. 3、表?1?隶属关系，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、表?1?所有制形式，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、表?1?服务对象，填写要求同?4。 6、表?1?法定代表人， 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位 的，填写主要负责人姓名。 7、表?2?在每项空格中填写相应项目的人数。 8、表?2?管理人员，指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员财会人员除外。 9、表?2?康复治疗人员，指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复 治疗的人员。 10、表?3?普通设备?，?按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 11、表?4?出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出?院?人?数 12、表?4?平均每一门诊诊闻人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 13、表?4?平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上?一?年?全?年?出?院?总?人?数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入 14、表?4?出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出?院?者?平?均?住?院?日 2 表?1 医?疗?机?构?简?况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号（医疗机构代码） 所有制形式 （1）国营?（2）集体经济经营?（3）私营?（4）中外合资合作 （5）其他 （ ） 隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属 （4）省辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属 （6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ ） 主管单位名称 服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会＋境外人员 （ ） 医疗机构地址 邮政编码 电?话 传 真 姓名 eq?\o\ac(□,性)别 eq?\o\ac(□,男) 女 姓名 eq?\o\ac(□,性)别 eq?\o\ac(□,男) 女 法 定 代 表 人 出生年月??????????专业 职务??????????职称 最高学历 主 要 负 责 人 出生年月??????????专业 职务??????????????职称 最高学历 占地面积 m2 建筑面积 m2 建筑面积中业务用房面积 m2 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 □门诊 eq?\o\ac(□,急)诊 eq?\o\ac(□,住院) □家庭病床 eq?\o\ac(□,巡)诊 eq?\o\ac(□,其他) 床位数 牙科诊椅数 备注 3 表?2 人?员?情?况 职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 医 主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 医士 生 药剂 主任药剂师?副主任药剂师?主管药剂师 药剂师 药剂士 人员 检验 主任检验师?副主任检验师?主管检验师 检验师 检验士 人员 护理 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护理员 人员 放射技 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士 术人员 工程技 高级工程师 工程师 助理工程师 技术员 术人员 研究 研究员 副研究员 助理研究员?实习研究员 人员 教学 教授 副教授 讲师 助教 人员 财会 高级会计师 会计师 助理会计师 会计员 人员 管理人员 工人 营养师 营养士 康复治疗人员 助产士 乡村医生 村卫生员 其他人员 4 表?3 仪?器?设?备?情?况 名 称 数量 名 称 数量 (1)伽玛刀 (10)r一照相机 (2)核磁共振成像仪(MRI) (11)体外循环机 大 型 仪 器 设 备 (3)全身CT?????????????????(12)腹腔镜(手术用) (4)头部CT?????????????????(13)碎石机 (5)钴一60治疗机????????????(14)彩色多普勒成像仪 (6)加速器?????????????????(15)自动生化分析仪(10万 元以上) (7)500mA?X光机?????????????(16)血液透析机 (8)800mA?X光机?????????????(17)环氧乙烷消毒设备 (9