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陕西省小餐饮许可申请书 申 请 人?： 申请日期?： 陕西省食品药品监督管理局制 填?写?说?明 “一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印， “ 文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 二、申请人”是指申请小餐饮经营许可的单位或个人，按工商 营业执照名称填写。 三、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接 相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和 就餐场所面积。经营面积在五十平方米以上的，不适用本申请书。 四、填写“申请许可项目”，应在对应经营范围及备注栏勾选相 应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并 填写具体内容。 五、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 六、本申请书一式两份。 -?2?- 申请人 地????址 电????话 邮箱 负责人 负责人手机 委托代理人 委托代理人手机 职工人数 应体检人数 就餐座位数 加工经营场所面积 申请许可项目： 类????????型：□小餐馆????????????□小吃店??????????□小饮品店 经营范围：□单纯火锅；????□单纯烧烤；????□全部使用半成品加工； □中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售； □冷热饮品制售； □其他： 申报资料：1、营业执照及复印件； 2、经营者身份证及复印件； 3、从业人员健康证明； 4、餐饮经营场所合法使用证明（如房屋所有权证或租赁协议等）； 5、餐饮经营场所设备布局、卫生设施等示意图及说明； 6、保证食品安全的管理制度。 3 序 号 名 称 食品安全设施：数量保证申明 食品安全设施： 数 量 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、 合法。如有不实之处，本人愿负相应的法律责任。 申请人（签名）： 年 月 日 4