三级医院评审护理条款.docxVIP

评审标准 评审要点 支撑材料目录 3．1．2． 1 【Ｃ】 在诊疗活动 中，严格执 行“查对制 度”，至少 同时使用姓 名、年龄两 项等项目核 对患者身份， 确保对正确 的患者实施 正确的操作。 1．有标本采集、给药、输血 或血制品、发放特殊饮食、诊疗活 动时患者身份确认的制度、方法和 核对程序。核对时应让患者或其近 亲属陈述患者姓名。 2012?版《临床护士手册》27?页?患者 身份识别制度和流程 2．至少同时使用两种患者身 份识别方式，如姓名、年龄、出生 年月、年龄、病历号、床号等（禁 止仅以房间或床号作为识别的唯一 依据）。 1.????2012?年?85?号文件关于《兖矿集 团 总医院患者身份识别制度及程序》的 通知（患者安全盒?1） 2.????2013?年?7.17?日护理部关于《兖 矿 集团总医院患者身份识别制度及程序》 的修订通知（患者安全盒?1） 3．相关人员熟悉上述制度和流程 并履行相应职责。 1.2014?年?1?月护理部晨会提问知晓率 94.0%。 一、确立查对制度，识别患者身份 一、确立查对制度，识别患者身份 申报?A?级条款支撑材料 第三章 患者安全 责任部门： 护理部 自评：A 2.2014?年?2?月份核心制度专项检查知 晓率?98.43%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．各科室严格执行查对制度。 《患者身份识别与查对制度落实检查 表（科室质控）》（见护理质量盒?1 空表） 2．职能部门对上述工作进行督导、 检查、总结、反馈，有改进措施。 护理部患者身份识别和查对制度专项 检查、查对制度安全输血制度专项检 查（见专项检查盒） 【Ａ】符合“Ｂ”，并 查对方法正确，诊疗活动中查对制 度落实，持续改进有成效。 护理部患者身份识别和查对制度专项 检查、查对制度安全输血制度专项检 查（见专项检查盒） 评审标准 评审要点 支撑材料目录 3．7．1． 1 【Ｃ】 对患者进 行风险评 估，主动 1．有防范患者跌倒、坠床的相关制 度，并体现多部门协作。 1、?2012?版《临床护士手册》28?页 患者坠床、跌倒评估管理制度 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 向高危患 者告知跌 倒、坠床 风险，采 取有效措 施防止意 外事件的 发生。 责任部门： 护理部 自评：A 2．对住院患者跌倒、坠床风险评估 及根据病情、用药变化再评估，并 在病历中记录。 1.????2012?版《临床护士手册》28?页 患者坠床、跌倒评估管理制度 2.????2012?版《临床护士手册》12?页 护理差错上报管理制度 3.????2012?版《临床护士手册》?20?页 主动报告护理安全（不良）事件 与隐患缺陷制度 3．主动告知患者跌倒、坠床风险及 防范措施并有记录。 1.????科室运行表单抽杆文件夹（患者 安全盒?1） 4．医院环境有防止跌倒安全措施， 如走廊扶手、卫生间及地面防滑。 医院环境有防止跌倒安全措施，如走 廊扶手、宣传牌（预防跌倒十知）、 卫生间扶手及地面防滑。 5．对特殊患者，如儿童、老年人、 孕妇、行动不便和残疾等患者，主 动告知跌倒、坠床危险，采取适当 措施防止跌倒、坠床等意外，如警 示标识、语言提醒、搀扶或请人帮 助、床挡等。 2.????病房为高危患者悬挂警示标识， 如防坠床、防跌倒。 3.????医院环境有防止跌倒安全措施， 如走廊扶手、宣传牌（预防跌倒 十知）、卫生间扶手及地面防滑。 4.????防坠床、跌倒标识?供外出检查高 危患者用（贴衣服上）?（患者安 全盒?1） 6．相关人员知晓患者发生坠床或跌 倒的处置及报告程序。 2013?年?12?月护理部综合检查和 2014?年?1?月护理部晨会提问检查 （患者安全盒?1） 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有坠床、跌倒的质量监控指标数 据收集和分析。 1、?2013?年全年及?2014?年?1?月、2 月?患者安全统计学数据（患者安 全盒?2） 2、?《总医院本部?2013?年护理不良事 件汇总分析》、（患者安全盒?2） 2．高危患者入院时跌倒、坠床的风 险评估率≥90%。 《兖矿集团总医院新入院（转入）护 理评估与护理记录单》保证患者入院 时跌倒、坠床的风险评估率 100%。（科室运行表单抽杆文件夹患 者安全盒?1） 【Ａ】符合“Ｂ”，并 高危患者入院时跌倒、坠床的风险 评估率?100%。 1、科室运行表单抽杆文件夹《兖矿集 团总医院新入院（转入）护理评估与 护理记录单》入院时跌倒、坠床的风 险评估率?100%。 2、2013?年《护士长手册》 评审标准 评审要点 支撑材料目录 3．7．2． 【Ｃ】 1 有患者跌 倒、坠床 等意外事 件报告制 度、处置 预案与工 作流程。 责任部门： 护理部 自评：A 有患者跌倒、坠床