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外科系统“三级医院”评审自查评分表?评分 考?核?项?目 C?B?A?3.1.1.1?对门诊和住院患者的身份标 识有制度，住院病历实行唯一标识管理 （住院号）?3.1.2.1 查对制度：诊疗活动中（标本采集、给药、输血或血制品、发放 特殊饮食等）身份确认的制度、方法和核对程序?49。诊疗过程 中至少两种身份识别方式（姓名、年龄、出生年月、病历号、床 号），熟悉制度及流程（各科抽?2?名医生、护士），科室对督查结 果要有改进措施及具体实施?50?3.1.3.1?科室间转接患者身份 识别的制度、流程，腕带（重点病人，重点 科室）主要在手 术室与科室之间（应知晓）查具体落实，问病人家属。科室对督 查结果要有反馈，改进措施。51?3.1.4.1?腕带制度，查重点部门、 重点环节落实情况。科室对督查结果有 分析和改进措施。 3.2.1.1?医务人员间有效通过制度、规范，对模糊不清、有疑问的 医嘱有 明确的澄清流程（查病区制度、规范、流程）52?查门 诊、住院病历和处方。对督查有反馈分析和改进措施。?3.2.2.1 口头临时医嘱护理人员的复嘱完整确认，双人核查，及时补记。 （查病区制度、流程，医生和护士对其知晓度，有对督查、分析、 改进）?53?3.2.3.1?3.6.1.1?3.6.2.1?“危急值”或其他重要检查结 果：现场演示?53 危急值报告制度与工作流程（抽?2?人对制 度与流程的知晓度），接获危急值报告人员完整、准确记录患者 识别信息、危急值内容、报告者信息、按流程复核，复述无误后 向经治医师或值班医师报告，并做好记录，医师接获后及时追 踪、处理并记录（查病区流程、制度，现场资料的完整、规范、准 确、报告、处置、反馈。接收报告者、处置者的复核、签名及时间。 科室有总结、分析、完善制度、工作流程。医护各?2?人对制度、 流程的知晓度，查执行率?100%）61?科室有对督查的反馈分析 和改进措施。?3.3.1.1?围手术管理制度，当日和次日手术病历 各科各?2?份查程序（在完 成各项检查、病情和风险评估、履 行知情同意告知后方下手术医嘱）术前准备制度落实，有对督 查的反馈分析和改进措施。54?3.3.2.1?手术部位标识的相关制 度与流程（查?2?科）。标记方法、颜色、 实施者及患者参与 有规定（查当日和次日手术每科各?2?人，对双侧、多重结构、多 平面部位手术侧有无规范统一的标志，病人进入手术室前是否 已标记手术部位，执行率?100%）有对督查的反馈、分析和改进 措施。55?3.3.3.1?手术安全核对与手术风险评估制度与流程。 （手术室抽查当日手 术每科?1～2?人，核查“三步安全核 查”：麻醉前三方按《手术安全核查表》依 次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情 同意情况、手术部位标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野 皮肤准备、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内 容；第二步手术开始前三方共同核对患者身份、手术方式、手术 部位与标记、风险预警，手术物品准备情况由手术室护士向手 术医师和麻醉师报告；第三步患者离开手术室前，三方共同核 对患者身份、实际手术方式、术中用药输血的核查，清点手术用 物，确认标本，检查皮肤完整性，动静脉通路、引流管，确认患 者去向等内容。查手术安全核对表、手术风险评估?10?份病历， 执行率?100%）56?有上级的督查、反馈、改进措施。准备切皮前， 手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规 定的流程，再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级 等内容。56?有督查反馈、分析及改进措施?3.4.1.1?职能部门对 科室的督查、总结、反馈和改进，暗访，抽?2?名看在接 触不 同病人时，是否洗手术或消毒，57?3.4.2.1?手卫生：，抽查?10?人 看六步洗手法，有督查结果的反馈、分析和 改进措施。57 3.5.1.1?麻醉药品、精神药品、放射药品、医疗用毒性药品等管 理制度（抽 查?5?人知晓度），存放、标识和贮存。职能部门 的督导、检查、总结、反馈、改进措施（科室是否要有）？查科室 存放、贮存、标识。58?3.5.1.2?高浓度电解质、化学药物，存放、 标识和贮存，包装相似、听似、 看似、多规、多剂型药物的 警示标识，职能部门督查、总结、反馈、改进，查科室是否统一 警示标识。59?3.5.2.1?处方、医嘱转抄、执行核对程序（护理） 静脉药调配与使用操作 规范，输液反应应急预案。药物不 良反应的上报登记。职能部门督导总结、反馈、改进措施？ 3.9.1.1?医疗安全（不良）事件报告制度与流程（查病区），要有 培训， 抽?2?人查不良事件报告制度知晓度，不良事件与不 良反应的区别，报告程序，要有对不良事件的分析、处理和整 改措施。63?3.9.2.1?有激