医院二甲第四章核心条款内审表.docxVIP

4.3.5.1?对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权 制度。（★） 条款内容 印证资料 责任部门 是否达标 C 1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜 诊疗等有创技术操作的卫生技术人 员实行授权的管理制度与审批程 序。 2.有需要授权许可的高风险诊疗技 术项目的目录。 B 1.职能部门履行监管职责，根据监管 情况，定期更新授权项目。 见?4.3.5?医疗技术管理督查表 二甲办 2.相关人员能知晓本部门、本岗位的 管理要求。 3.抽查中无一例违反相关规定的行 为。 A 有医疗技术项目操作人员的技能及资 质数据库，定期更新。 ★表 ★表?4.1 4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。 （★） 条款内容 印证资料 责任部门 是否达标 C 1.为每位手术患者制订手术治疗计 划或方案。 2.手术治疗计划记录于病历中，包 括术前诊断、拟施行的手术名称、 可能出现的问题与对策等。 3.根据手术治疗计划或方案进行手 术前的各项准备。 B 职能部门履行监管职责，并有分 析、反馈和整改措施。 见?4.6.2.2?督查表 医务科 A 手术方案完善，术前准备充分，有 质量持续改进成效。 ★表 ★表?4.2 4.6.8.3?有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★） 条款内容 印证资料 责任部门 是否达标 C 1.有“非计划再次手术”相关管 理制度与流程。 2.将控制“非计划再次手术”作 为对手术科室质量评价的重要指 标。 3.把“非计划再次手术”指标作 为对手术医师资格评价、再授权 的重要依据。 4.对临床手术科室医师与护士培 训。 B 职能部门对“非计划再次手术” 有监测、原因分析、反馈、整 改。 见?4.6.8.3?督查表 医务科 ★表?4.3 4.8.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入 住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★） 条款内容 印证资料 责任部门 是否达标 C 1.有重症医学科各项规章制度、岗 位职责和相关技术规范、操作规 程。 2.有重症医学科收住患者的范围、 转入和转出标准及转出流程。 3.对入住重症医学科的患者实行疾 病严重程度评估。 4.有储备药品、一次性医用耗材管 理和使用的规范与流程。 5.有对上述制度、职责、规范及标 准、流程的培训。 6.工作人员知晓相关岗位职责和履 职要求。 B 1.重症监护患者入住、出科符合指 征≥80%。 2.符合“危重程度评分”的重症标 准达20%。 3.科室内有定期质量评价。 ★表?4.4 有效控制非计划再次手术，持续 A 改进有成效。 4.8.4.1有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留 置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。 （★） 条款内容 印证资料 责任部门 是否达标 C 1.医务人员及相关人员遵循手卫生 规范，有相应的设备。 2.有消毒剂管理的相关规定，明确 有效浓度范围、物品浸泡时间等。 3.有?医?疗?废?物?管?理?相?关?规?定?及?措 施。 4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相 关性血行感染，留置导尿管相关性 感染等相关制度及措施。 5.落?实?抗?菌?药?物?临?床?使?用?相?关?规 定。 A 1.重症监护患者入住、出科符合指 征≥90%。 2.符合“危重程度评分”的重症标 准达30%。 3.职能部门履行监管职责。 ★表 ★表?4.5 4.14.5.1抗菌药物临床应用管理责任制。（★） 条款内容 印证资料 责任部门 是否达标 C 1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人： （1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量 和医院管理的重要内容纳入工作安排。 （2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构， 以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中 的职责分工，层层落实责任制。 （3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗 菌药物应用控制指标。 2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管 理第一责任人： （1）将抗菌药物临床应用管理作为本科质量 管理的重要内容，并纳入医师能力评价。 （2）设定本科抗菌药物应用控制执行指标， 落实到人。 B 1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度 和监督管理机制。 B 科室有对抗菌药物使用情况、医院 感染管理定期分析、评价及整改措 施。 A 1.有职能部门履行监管责任，有分 析、评价、反馈及整改措施。 2.通过运用监控指标比较与分析的 结果，体现院感控制的改进成效。 ★表 ★表?4.6 4.14.5.7严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（★） 条款内容 印证资料 责任部门 是否达标 C 1.医师抗菌药物处方权限制度与程 序。 2.药师抗菌药物调剂资格管理制度