脓胸的胸腔积液及诊断.pdfVIP

胸腔积液（Pleural effusion ）简称胸液，指的是由膈肌和胸廓围成的总腔，胸膜 腔是由脏壁两层胸膜在左右两肺周围围成的一个完全封闭的潜在性腔隙，腔内含 少量浆液，起到润滑作用。我们常说胸腔积液，实际上是胸膜腔积液。正常人胸 膜腔内有3～15ml 液体，在呼吸运动时起润滑作用，但胸膜腔中的积液量并非固 定不变。即使是正常人，每24 小时亦有500～1000ml 的液体形成与吸收。胸膜 腔内液体自毛细血管的静脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血液，滤过 与吸收处于动态平衡。若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔 内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液。 病因及发病机制 一、胸膜毛细血管内静水压增高：如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增 加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。 二、胸膜毛细血管通透性增加：如胸膜炎症（结核病、肺炎）结缔组织病（系统 性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、肺梗死、膈 下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液。 三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸 腔漏出液。 四、壁层胸膜淋巴引流障碍癌症 淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。 五、损伤所致胸腔内出血 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。 胸腔积液以渗出性胸膜炎最为常见；中青年患者中，结核病尤为常见。中老年胸 腔积液（尤其是血性胸液）应慎重考虑恶性病变与恶性肿瘤（如肺癌、乳腺癌、 淋巴瘤等）向胸膜或纵隔淋巴结转移，可引起胸腔积液。肿瘤累及胸膜，使其表 面通透性增加，或淋巴引流受阻，或伴有阻塞性肺炎累及胸膜，均可引起渗出性 胸腔积液。偶因胸导管受阻，形成乳糜胸。当心包受累而产生心包积液，或因上 腔静脉受阻，使血管内静水压升高，或因恶性肿瘤所致营养不良低蛋白血症，胸 腔积液可为漏出液。 临床表现 年龄、病史、症状及体征对诊断均有参考价值。结核性胸膜炎多见于青年人，常 有发热；中年以上患者应警惕由肺癌所致胸膜转移。炎性积液多为渗出性，常伴 有胸痛及发热。由心力衰竭所致胸腔积液为漏出液。肝脓肿所伴右侧胸腔积液可 为反应性胸膜炎，亦可为脓胸。积液量少于0.3L 时症状多不明显；若超过0.5L， 患者渐感胸闷。局部叩诊浊音，呼吸音减低。积液量增多后，两层胸膜隔开，不 再随呼吸摩擦，胸痛亦渐缓解，但呼吸困难亦渐加剧；大量积液时纵膈脏器受压， 心悸及呼吸困难更加明显。 临床诊断 影像诊断胸腔积液量0.3～0.5L 时，X 线仅见肋膈角变钝；更多的积液显示有向 外侧、向上的弧形上缘的积液影。平卧时积液散开，使整个肺野透亮度降低。液 气胸时积液有液平面。大量积液时整个患侧阴暗，纵隔推向健侧。积液时常边缘 光滑饱满，局限于叶间或肺与膈之间，超声检查有助诊断。 B 超可探查胸液掩盖的肿块，协助胸腔穿刺的定位。CT 检查能根据胸液的密度 1 不同提示判断为渗出液、血液或脓液，尚可显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块 以及胸膜间皮瘤及胸内转移性肿瘤。CT 检查胸膜病变有较高的敏感性与密度分 辨率。较易检出X 线平片上难以显示的少量积液。 辅助检查 一、外观 漏出液透明清亮，静置不凝固，比重＜1.016～1.018。渗出液则多呈草黄色稍混 浊，比重＞1.018。脓性胸液若为大肠杆菌或厌氧菌感染常有臭味。血性胸液呈 程度不同的洗肉水样或静脉血样；乳状胸液为乳糜胸；若胸液呈巧克力色应考虑 阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能；黑色胸液可能为曲菌感染。 二、细胞 正常胸液中有少量间皮细胞或淋巴细胞，胸膜炎症时，胸液中可见各种炎症细胞 及增生与退化的间皮细胞。漏出液细胞数常少于100×106/L,以淋巴细胞与间皮细 胞为主。渗出液的白细胞常超过 500×106/L。脓胸时白细胞多达 1000×106/L 以 上。中性粒细胞增多时提示为急性炎症；淋巴细胞为主则多为结核性或恶性；寄 生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。胸液中红细胞超过5×109/L 时， 可呈淡红色，多由恶性肿瘤或结核所致。胸腔穿刺损伤血管亦可引起血性胸液， 应谨慎鉴别。红细胞超过100×109/L 时应考虑创伤、肿瘤或肺梗死。恶性胸液中 约有 60 ％可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率。胸液中恶性肿瘤 细胞常有核增大且大小不一、核畸变、核深染、核浆比例失常及异常有丝核分裂 等特点，