记录与报告医学课件.pptVIP

记录与报告 一、对待记录与报告的基本态度 （一） 特性： 权威性 具有法律意义 责任性 严肃性：重要文献 （二）要求 1 有良好的观察力和判断力 2 有扎实的基础知识和操作技术 3 要端正书写记录和报告的态度 4 要了解书写记录和报告的目的性 （三）目的 1 记录目的： 1）患者和医务人员的法律保证 2）提供患者的状态 3）确认医学处方 4）反映评定部门的运营情况 5）为医务人员和学生提供材料 6）为科研提供素材 7）积累经验和提高技术 2 报告目的： 1）整理材料、提出问题、总结成绩 2） 加强管理者与各级人员之间的联系 （四）基本态度 1 及时： 1）体现记录和报告的真实性 2）反映当时的实际情况 3）及时发现问题并且加以解决 2 认真： 更加深入、细致地反映实际情 况，对提高工作水平、解决问 题十分有利。 二、记录与报告的种类 （一）记录的种类 1 医学记录： 1）康复处方 2）初诊时记录 3）治疗经过记录 4）测试及评定记录 5）业务会议记录 6）家庭指导记录 7）出院记录 康复处方： 姓名 性别 年龄 时间 病案号 诊断 主要障碍点 治疗内容 康复目标 注意事项 初诊时记录 姓名 性别 年龄 时间 病案号 步行状态 教育背景 职业史 进行作业治疗的原因 患者身体的一般状况 本次疾病的障碍情况 诊断 康复目标 治疗计划 治疗经过记录 姓名 性别 年龄 时间 病案号 治疗后变化情况 康复目标完成情况 治疗的频率 时间分配 测试及评定记录 姓名 性别 年龄 时间 病案号 测试或评定者 评定或测试的目的 评定或测试的内容 业务会议记录 时间 会议主持者及参加者 会议目的 会议内容 家庭指导记录 时间 指导者和被指导者 指导的目的 指导的内容 出院记录 姓名 性别 年龄 时间 病案号 治疗后患者的疾病变化情况 康复目标完成情况 2 运营记录 1）患者治疗计划记录 2）设备和购买物品记录 3）预算计划书 4）使用材料申请书 5）修理费、维护费用记录 6）职员个人情况记录 7）用品、用具售出记录 8）事故记录 （二）报告的种类 1 报告的形式： 口述或笔述、 说明书形式或统计形式、 定期或需要完成