第二十三章 急性腹膜炎.docVIP

PAGE 2 漯河医学高等专科学校教案首页 授课时间 第 10 周 教学时数 2 章节 名称 第二十三章 急性腹膜炎 教 学 目 的 及 要 求 掌握急性弥漫性腹膜炎的病因及临床表现、诊断及治疗原则 教 学 重 点 及 难 点 教学重点： 腹膜炎的病程演变，腹腔脓肿的临床表现、诊断、处理。 教学难点： 腹膜的解剖生理、腹膜炎的病因、病理、鉴别诊断 教具 采用多媒体、图片、视频 教学方法 启发式、讨论式 教学过程设计 时间分配 1．腹膜的解剖生理概要 2．急性弥漫性腹膜炎的概念、病因、病生理改变 3．临床表现、诊断及鉴别诊断 4．治疗原则与预后 5．腹腔脓肿的临床表现与处理原则 6．总结重点及难点 10分钟 20分钟 20分钟 20分钟 15分钟 5分钟  教 学 内 容 批注 第二十三章 急性腹膜炎 一、解剖生理概要 （一）解剖 腹膜是一层很薄的浆膜，腹膜腔是人体最大的浆膜腔。腹膜分壁层和脏层，两层腹膜之间所形成的腔隙叫腹膜腔。腹膜腔有大小两部份，大小腹腔借网膜孔互相沟通。男性腹腔是完全封闭的；女性腹腔则经过输卵管漏斗，子宫阴道与外界相通。 平卧位时小腹腔后上部及膈下位置低于大腹腔，因此腹膜炎或手术后病人取半卧位，可避免形成脓肿。 腹膜的动脉：肋间动脉和腹主动脉的分支。静脉血回流：门静脉及下腔静脉。 神经支配:壁层腹膜属于周围神经，对痛觉灵敏，定位较准确，受炎症刺激后可使腹肌反射性收缩，引起腹肌紧张。脏层腹膜属内脏神经，对牵引、压迫、膨胀等刺激敏感，但对疼痛定位差。 （二）腹膜的生理功能 滑润作用：腹膜经常渗出少量淡黄色澄清液体，滑润腹腔。 防御作用：腹膜是人体浆膜中抗感染最强的一部分，能够移动到所及的病灶处将其包围阻挡，防止感染扩散。 吞噬作用：细菌或异物侵入腹膜腔，腹膜便可渗出大量吞噬细胞，吞噬及包围进入腹腔的异物颗粒及细菌。 吸收作用：腹膜可吸收大量渗液、血液、空气、微颗粒和细菌。如膈肌腹膜和腹腔上部腹膜比盆腔腹膜吸收力强。 渗出作用：腹膜可渗出大量液体，故在腹膜炎时腹膜渗出大量液体、电解质和蛋白质，可引起水、电解质平衡失调和低蛋白血症。渗出液性质随刺激种类及细菌毒力而异，在炎性渗出液体中还含有纤维蛋自，可形成膜状、点状或带状粘连。一方面它使感染局限，防止感染扩散，并为腹膜修复打下基础；另一方面是导致粘连性肠梗阻的重要原因。 二、病因与分类 1、按发病机制： （1）原发性腹膜炎：指腹内无原发性病灶，病原菌经由血行、淋巴途径或经女性生殖器官进入腹腔，引起腹腔感染，称为原发性腹膜炎。多为弥漫性腹膜炎，常见于儿童、老人及有肝硬化腹水者。 （2）继发性腹膜炎：极为常见，由腹腔内脏器穿孔、炎症、损伤破裂或手术污染、吻合口漏等导致内容物流入腹腔，含有细菌和毒素的渗出液渗人腹腔。致病菌为肠道常见菌群，多为混合感染。 （3）“第三型”腹膜炎：继发性腹膜炎病人，在免疫力低下时，腹腔内感染不能局限而发展成持续性弥漫性腹膜炎，则称为第三型腹膜炎。 2、按腹腔内感染的范围分：局限性腹膜炎和弥漫性腹膜炎。 三、病理生理 细菌或消化道内容物进入腹膜腔后，腹膜受刺激产生炎症反应，充血、水肿。分泌大量渗出液，以稀释和中和毒素及消化液，减轻其对腹膜的刺激。渗出液中 幻灯 图片 图片 幻灯 幻灯 图片 图片 幻灯 教 学 内 容 批注 有大量吞噬细胞，吞噬及包围进入腹腔的细菌及异物和破碎组织。纤维蛋白沉淀在病变周围产生粘连，以防止感染扩散和修复受损的组织。 由于大量中性粒细胞的死亡、组织坏死，细菌和纤维蛋白凝 固，渗出液逐渐由清变浊成为脓性。 当机体抵抗力强或致病菌毒力弱、数量少时，炎症逐渐吸收而痊愈；如渗出液多，未能完全吸收，则形成腹腔残余脓肿；如机体抵抗力弱，细菌数量多、毒力强，炎症扩散，可致水、电解质紊乱、血浆蛋白减低、贫血，甚至可发生严重全身中毒并产生休克，形成麻痹性肠梗阻，可导致死亡。 四、临床表现 1、症状：腹痛，恶心呕吐，全身中毒症状，脱水、代谢性酸中毒、感染性休克。 2、腹部体征：主要表现为腹膜刺激征。腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛，其程度和范围与腹膜炎的严重性和波及的范围相一致。压痛普遍存在，腹肌紧张可如木板样,但在老年、婴儿、经产妇、肥胖和体质极为衰弱的病员，腹肌紧张常属轻微。压痛、腹肌紧张和反跳痛，都是在原发病灶处最为明显。 此外，在胃肠道穿孔时，肝浊音区可缩小或消失。在早期腹胀不明显，晚期由于肠内积存有大量的气体和液体，乃发生腹胀和肠麻痹，肠蠕动减弱或消失，肠鸣音轻微或完全听不到。 3、实验室检查：白细胞增高。如腹膜炎非常明显，白细胞没有增加或反而降低者，表示病情严重，预后不良。 4、影像学检查： 腹部X线