病历书写的要及注意事项.pptVIP

病历书写的要求及注意事项 病历是一所医院、一个科室及个人的医学专业知识及技术水平最客观、最直接的反映。 1、病历书写的要求： 真实完整、 重点突出、条理清晰、 层次分明、科学论证、逻辑严谨、 术语确切、格式统一、准确及时、 告知全面、权限明晰、责任签名、 字迹工整、笔色一致、页面整洁、 2、病历的质量 ⑴、书写质量；及时性、完整性、准确性 科学性； ⑵、诊断质量； ①诊断的及时性：经治医生和上级医生的诊断意 见；门诊和住院诊断的复合率；三日确诊率；疑难病人会诊讨论； ②诊断的可靠性：诊断依据，鉴别诊断，诊断的权限性（如HIV）； ③诊断的完整性：主要疾病；并发症、伴发病、病因诊断、病理诊断、功能诊断； ④诊断的规范性：诊断术语准确，诊断排序规范； ⑶、治疗质量 系统规范的治疗计划、用药是否合理（指证、毒副作用）用药效果； 抢救是否及时、正确、有效； 手术方案是否正确；手术时间的安排、术前术后的处理是否及时正确； 伤口愈合等级、有无院内感染； 疾病的转归； 出院后注意事项的交代； ⑷、护理质量 护理等级是否合适？是否做到？ 生命体征变化及记录是否正确及时； 护理病历和医生病历的疾病演变、诊断、抢救、治疗的时间、方法、药物剂量等是否一致？ 病情变化观察及记录的内容、诊断、处理的时间是否和医生的一致？ 各种引流管观察、更换、引流