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病历书写基本规范 黔西南州人民医院--心血管内科 付星 目录 第一章 基本要求 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第一条 病历书写中涉及到日期记录，统一采用公历制，按年、月、日顺序书写，时间书写采用24小时制，度量单位采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。 第二条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称也可以使用外文。 第三条 卫生部颁布的“病历书写基本规范（试行）”第一章第四条：“住院病历书写应当使用蓝黑、碳素墨水，门急诊病历和需要复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔”。书写病历应当选择一种颜色的笔，避免一份病历甚至一种记录使用两种以上颜色的笔。 第四条 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述正确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字字体上，正确字接着写。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。如果每篇幅出现三处或以上修改现象时，应