填写示例门式施工检记录.docxVIP

编号： ﹙按编号规则填﹚ 门式起重机安装改造重大维修监督检验项目记录 施工类别： 新装 □移装 □改造 □重大维修 施工单位 ： 郑州市起重机械有限公司 使用单位 ： 郑州市 有限公司 设备种类 ： 起重机械 设备品种 ： 通用门式起重机 设备型号 ： MG50/10-19.5A5 设备代码 ：﹙从出厂时合格证明上查，不是注册代码﹚检验日期 ： 2011 年 7 月 12 日﹙填监检结束日期﹚ 河南省特种设备安全检测研究院 注 意 事 项 本记录适用于门式起重机﹙通用门式起重机、 水电站门式起重机、 轨道式集装箱门式起重机、万能杠件拼装式龙门起重机、岸边集装箱起重机、造船门式起重机、电动葫芦门式起重机、装卸桥、轮胎式集装箱门式起重机﹚安装改造重大维修监督 检验。其中以整机滚装形式出厂的轨道式集装箱门式起重机、轮胎式集装箱门式起重机、岸边集装箱起重机、装卸桥（特指岸边抓斗卸船机）不进行安装监督检验。 本记录应当用钢笔、签字笔按《起重机械检验作业文件填写规则》填写。 确认方式：“Z”代表资料核查；“ S”代表实物检查；“C”代表现场监督。 “监检结果”栏内分别用“√” 、“ ”、“∕”表示“合格”、“不合格”、“无此 项”，对不合格项，还应在相应“□”内划“”，必要时作简要描述。 本记录应有不少于 2 名持相应资格的检验人员签字，并有其中 1 人校核签字。 本记录只对监督检验时的状况负责。 一、门式起重机安装改造重大维修监督检验项目记录表 ﹙二、设备基本情况﹚ 编号：﹙按编号规则填，同封面﹚ 施工单位 郑州市起重机械有限公司 安装改造维修许可证 TS34405-2012 施工单位负责人 张三 （受理书）编号 试安装的填受理编号 施工单位联系人 李四 施工单位联系电话 0373-1234567 使用单位 郑州市 有限公司 使用单位地址 郑州市中原区建设西路 26 号﹙新郑市龙湖镇 村﹚ 使用单位联系人 王五 使用单位联系电话 0371使用单位邮政编码 450000 使用单位 杨六 安全管理人员 施工地点﹙位置﹚ 郑石高铁 3 标段黄河桥 6 号桥墩﹙ 2 ㎞～ 2.2 ㎞处 下料车间南跨西车﹚ ﹙不能填使用单位地址﹚ 制造单位 郑州市起重机械有限公司 制造许可证编号 （制造许可申请书号 /型式试验备 TS34105-2012 案公告号） 试制造的样机填受理编号 取证样机 □是 否 设备类别 门式起重机 设备品种 通用门式起重机 规格型号 MG50/10-19.5A5 设备代码 ﹙从出厂时合格证明上 出厂日期 2011 年 7 月 查，不是注册代码﹚ 产品编号额定起重量 50/10 t 跨度 19.5 m 起升高度 16/18 m 起升速度 12/20 m/min 工作级别 A5 施工类别 新装 □移装 施工告知日期 2011 年 6 月 10 日 □改造 □重大维修 监检开始日期 2011 年 6 月 15 日 监检结束日期 2011 年 7 月 12 日 使用环境 露天 □非露天 □高温 □腐蚀 □粉尘 □其它： 试验环境 符合 □不符合 其他说明：无 检验结论 □合格 不合格 备注 门式起重机械安装改造重大维修监督检验项目记录表 序 监检项目及其内容 类 监检 监检 工作见证 监检员 确认 号 别 方式 结果 日期 B1 起重机的选型和工况满足法规和合同要 Z √ 产品文件、合同（技 1 A ﹙下 术协议）， 设备选型 求，防爆起重机的电气元件选用防爆型。 S 同﹚ 编号：合同 110305032 2 B2 ⑴产品设计文件（总图、主梁和主支撑腿 A 设计文件清单 产品技术 图、机械传动和电气、液压系统原理图） 。 编号：3 文件（仅 ⑵产品质量合格证明、安装及其使用维护 A Z 合格证明清单编号： 适用于安 说明4 装监督检 ⑶整机型式试验合格证明（按覆盖原则） A 5 验） ⑷制造监督检验证书 A 6 ⑴安装改造维修许可证 / 安装改造维修许 A 编号： TS34405-2012 可申请书 B3 7 A Z 编号： T405-12 安 装改造 ⑵安装改造重大维修告知书 8 维修资格 ⑶现场安装改造维修作业人员的资格证件 B 作业人员清单 编号：B4 施工作 包括作业程序、技术要求、方法和措施， 名称及编号： 9 业( 工艺 ) B Z 门式起重机安装方案 且制定程序审批手续齐全 文件10 B5 ⑴安装基础验收合格证明 ( 如与轨道相连 B Z 名称及编号：基础验 的承载物和轮胎行走路面 ) 收证明 现场施工 Z 检测记录名称及编号： 11 条件 ⑵安全距离和红色障碍灯 B