外科液体有效治疗和手术预后.pptVIP

Take Home Message 微循环障碍在术后普遍存在； 与术后并发症密切相关； 术后应重视使用人工胶体： 晶体＋人工胶体（万汶）能更好改善微循环 万汶是防治毛细血管渗漏综合征的理想选择 万汶（羟乙基淀粉130/0.4）：新一代人工胶体，疗效与安全性的理想结合 推荐治疗方案： 基本手术（如：胆囊）—万汶500ml X 3天 大手术（如：肝脏、食道） —万汶500-1000ml X 3天 * these pictures illustrate that hypovolemia immediately causes gastrointestinal microcirculation disorder Prevention of fluids without fluids is impossible We need fluids to maintain adequate perfusion * 还有人认为晶体溶液尽管扩容能力有限,但价格便宜,大量输入仍可达到满意的效果. 且不论大量输入晶体液造成的组织水肿,组织细胞氧供欠佳等为人熟知的副作用.我们来关注以下患者的微循环灌注, 因为休克患者的病理生理中最关键之一的正是微循环灌注不良. 如果我们看以下本图就可发现,一个低血容量患者输入晶体液后,短期内外周组织(骨骼肌,柱1)的微循环得以改善.临床上,患者的血压也应该正常.但实际上,患者的重要生命器官(肝脏 柱2, 肾脏 柱3, 胃肠道 柱4)的微循环从未得到充分的灌注,而且随时间推移,下降非常迅速. 如果扩容中主要使用晶体液,对于代偿能力强的部分小型手术患者,也许只是增加患者的器官衰竭的风险性. 但对于大手术患者,代偿能力不良的许多患者而言,这种风险极易演变为临床上患者术后恢复时间延长,甚至发生其器官衰竭. 而这些往往不是麻醉医师可以在手术间的现有监控条件可以发现的. 这正是越来越多学者在出血性休克中推崇使用胶体液的原因所在. * * 研究参数： a) 凝血 Ristocetin Cofactor (RCF) Von-Willebrand factor (vWF) Activated partial thromboplastin time (aPTT) Factor VIII b)失血量 c) 浓缩红细胞消耗量 * 贺斯万汶的扩容时间为100%4-6小时，此平台期是其他所有胶体晶体不具备的。 * 胶体在容量治疗中有着重要的意义，早在第一次世界大战时就发明了明胶，二战时右旋糖酐问世了，60年代的越南战争问世了羟乙基淀粉；可见，胶体的发展是同战争有密不可分的关系。80年代费森尤斯上市了贺斯，在2000年上市了万汶。从近几十年来看，胶体的研究主要集中在HES。 加用胶体液：改善组织氧供 平均液体输注体积 胃粘膜PH值降低幅度 0.04 0.06 0.08 0.12 0.02 0 Ringer’s液 0 1000 2000 3000 4000 ml 5000 P=0.05 0.14 0.10 P=0.001 注：PH值改变=术前值-最低值 羟乙基淀粉 唯一影响PH值降低幅度的参数：补液种类 （p=0.01） Paul E. Marik et al. Journal of Critical Care. 1997;12(2):51-55 前瞻性、随机、开放研究 择期心脏手术（n=60） 补液方案： 对照组：常规晶体补液 试验组：常规晶体补液＋6%HES 观察指标： 心脏每搏输出量－通过经食道多普勒超声系统反映 胃粘膜灌注－通过胃粘膜内PH值反映 加用人工胶体是改善手术预后的有效方法 Mythen MG. et al. Arch Surg.1995;130:423-429 Perioperative plasma volume expansion reduces the incidence of gut mucosal hypoperfusion during cardiac surgery 加用人工胶体：改善手术预后 10 20 0 30 40 50 60 % 肠粘膜灌注不足发生率 P0.001 1 2 0 3 4 5 6 发生大并发症的病例数 P=0.01 2 4 0 6 8 10 12 天 平均住院时间 P=0.011 0.4 0.8 0 1.2 1.6 2.0 2.4 天 平均ICU停留时间 P=0.023 晶体 晶体＋羟乙基淀粉 Mythen MG. et al. Arch Surg.1995;130:423-429 入选手术：择期基本外科、妇产科、整形外科或泌尿外科手术 (预计出血量500ml） 择期非