基础护理技术第十七章　医疗和护理文件记录.pptVIP

（四）底栏填写 体重：以Kg计算填写，新入院应记，每周记录一次 身高：以cm计算填写，新入院应记 血压：以mmHg计算填入，新入院应记，住院者每周至少记一次；一日内连续测量时，上午写在前半格内，下午写在后半格内；术前写在前，术后写在后 其他：作为机动，根据病情需要进行填写，例如记录管路情况等 1 0 ※ 1/E 0/E 12/E 1 1020 900 1050 1100 1250 1400 1020 1700 2600 1620 2000 48.5 120/85 115/80 120/80 血 压 1 0 ※ 1/E 0/E 12/E 1 1020 900 1050 1100 1250 1400 1020 1700 2600 1620 2000 48.5 120/85 115/80 120/80 其 他 医嘱单 医嘱是医生根据患者病情的需要拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行 医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据 （一）医嘱的内容 包括： 日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物治疗（药物名称、浓度、剂量、用药途径、时间）、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名 医院常用的外文缩写及中文意译 缩写 中 文 意 译 缩写 中文意译 缩写 中文意译 sos 需要时（限用一次） bid 每日二次 id 皮内注射 prn 必要时 tid 每日三次 H 皮下注射 St 立刻 qid 每日四次 im 肌内注射 biw 每周二次 q4h 每4h一次 iv 静脉注射 qn 每晚一次 q6h 每6h一次 ivgtt 静脉滴注 qm 每晨一次 am, AM 上午 ac 饭前 hs 临睡前 pm, PM 下午 pc 饭后 qod 隔日一次 12n 中午12点 po 口服 qd 每日一次 12mn 午夜12点 DC 停止 （二）医嘱的种类 长期医嘱：有效时间在24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效 二级护理、半卧位、低盐低脂饮食、硝酸异山梨酯10㎎ po tid （二）医嘱的种类 临时医嘱：有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次 立即执行：阿托品0.5mg H st 限定时间内执行：会诊、X线摄片、出院等 （三）医嘱的种类 备用医嘱： 长期备用医嘱（prn）：病情需要时才执行，两次执行之间有间隔时间；哌替啶50mg im q6h prn 临时备用医嘱（sos）：为12小时内有效，病情需要时才执行 执行1次，过期未执行则失效：索米痛0.5g po sos 一日内连续用药数次：奎尼丁0.2g q2h×5 （三）与医嘱相关的表格 医嘱记录单 长期医嘱单 临时医嘱单 各种执行卡 服药单、注射单、治疗单、输液单、饮食单 长期医嘱执行单 包括序号式、表格式、黏贴式 （四）医嘱的处理 1.处理原则 先执行，后转抄 先急后缓 先临时后长期 医嘱执行者应签全名 （四）医嘱的处理 2.处理方法 长期医嘱： 医生开写长期医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间，签上全名 护士分别转抄其至各种执行单上，执行长期医嘱后，在长期医嘱单上注明执行时间、签全名 （四）医嘱的处理 临时医嘱： 医生开写临时医嘱于临时医嘱单上，注明日期和时间，签上全名 立即执行的医嘱，护士执行后在临时医嘱单上注明执行时间并签全名；有限定时间的应及时转抄至临时治疗本或交班记录本上 （四）医嘱的处理 备用医嘱： 长期备用医嘱 医生开写长期备用医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间，签上全名 护士每次执行后在临时医嘱单内记录执行时间，签全名 临时备用医嘱 医生开写临时备用医嘱于临时医嘱单上，注明日期和时间，签上全名 护士执行后在临时医嘱单内记录执行时间，签全名；过时未执行，护士则用红笔在该项医嘱栏内写“未用” 停止医嘱 医生开写停止医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间，签上全名 护士将相应执行单上的有关项目注销，注明停止日期和时间 在医嘱单原医嘱后，填写停止日期和时间，执行栏内签全名 （四）医嘱的处理 重整医嘱 适用于：长期医嘱单超过3张，医嘱调整项目较多，手术、分娩或转科后 重整医嘱由医生进行，在原医嘱最后一行下面划一红横线，红线下用红笔写“重整医嘱”/ “术后医嘱” / “分娩医嘱” / “转入医嘱” ；再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间顺序排列抄于红线下；抄录毕核对无误后签全名 护士核对无误后在整理后的有效医嘱执行栏内签全名 （四）医嘱的处理 3.注意事项 医嘱必须经医生签名后才有效，一般不执行口头医嘱 对有疑问的医嘱应查询清楚后执行 医嘱应每班、每日查对，每周总查对一次，查对后注明查对时间、签全名 （四）医嘱的处理 （四）医嘱的处理 3.注意事项 凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明 凡写在医嘱