中国2型糖尿病防治指南(2017年版)(四).pdfVIP

中国 2 型糖尿病防治指南（ 2017 年版） (四) 高血糖的药物治疗要点提示● 生活方式干预是糖尿病 治疗的基础，如血糖控制不达标（ HbA1c ≥7.0% ）则进入药 物治疗（ A ）● 二甲双胍、 α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌 剂可作为单药治疗的选择，其中，二甲双胍是单药治疗的首 选（ A ）● 在单药治疗疗效欠佳时，可开始二联治疗、三联 治疗或胰岛素多次注射（ B ） 一口服降糖药物高血糖的药物治疗多基于纠正导致人类血 糖升高的两个主要病理生理改变——胰岛素抵抗和胰岛素 分泌受损。根据作用效果的不同，口服降糖药可分为主要以 促进胰岛素分泌为主要作用的药物（磺脲类、格列奈类、 DPP-4 抑制剂）和通过其他机制降低血糖的药物（双胍类、 TZDs 、 α-糖苷酶抑制剂、 SGLT2 抑制剂）。磺脲类和格列奈 类直接刺激胰岛 b 细胞分泌胰岛素； DPP-4 抑制剂通过减少 体内 GLP-1 的分解、增加 GLP-1 浓度从而促进胰岛 b 细胞分 泌胰岛素；双胍类的主要药理作用是减少肝脏葡萄糖的输 出； TZDs 的主要药理作用为改善胰岛素抵抗； α- 糖苷酶抑 制剂的主要药理作用为延缓碳水化合物在肠道内的消化吸 收。SGLT2 抑制剂的主要药理作用为通过减少肾小管对葡萄 糖的重吸收来增加肾脏葡萄糖的排出。 糖尿病的医学营养治疗和运动治疗是控制 2 型糖尿病高血糖 的基本措施。在饮食和运动不能使血糖控制达标时应及时采 用药物治疗。 2 型糖尿病是一种进展性的疾病。在 2 型糖尿病的自然病程 中，对外源性的血糖控制手段的依赖会逐渐增大。临床上常 需要口服药物间及口服药与注射降糖药间（胰岛素、 GLP-1 受体激动剂）的联合治疗。 （一）二甲双胍目前临床上使用的双胍类药物主要是盐酸二 甲双胍。双胍类药物的主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖 的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。许多国家和国际 组织制定的糖尿病诊治指南中均推荐二甲双胍作为 2 型糖尿 病患者控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药。对 临床试验的系统评价显示，二甲双胍的降糖疗效（去除安慰 剂效应后）为 HbA1c 下降 1.0%～ 1.5%，并可减轻体重 [101-103] 。在我国 2 型糖尿病人群中开展的临床研究显示， 二甲双胍可使 HbA1c 下降 0.7%～ 1.0%[104-105] 。在 500 ～2 000 mg/d 剂量范围之间，二甲双胍疗效呈现剂量依赖效应 [104,106] ，在低剂量二甲双胍治疗的基础上联合 DPP-4 抑制 剂的疗效与将二甲双胍的剂量继续增加所获得的血糖改善 程度和不良事件发生的比例相似 [107-108] 。UKPDS 结果证 明，二甲双胍还可减少肥胖的 2 型糖尿病患者心血管事件和 死亡 [78] 。在我国伴冠心病的 2 型糖尿病患者中开展的针对 二甲双胍与磺脲类药物对再发心血管事件影响的临床随机 分组对照试验结果显示，二甲双胍的治疗与主要心血管事件 的显著下降相关 [109] 。单独使用二甲双胍不导致低血糖，但 二甲双胍与胰岛素或胰岛素促泌剂联合使用时可增加低血 糖发生的风险。二甲双胍的主要不良反应为胃肠道反应。从 小剂量开始并逐渐加量是减少其不良反应的有效方法。双胍 类药物禁用于肾功能不全