肾内科——肾功能不全抗生素选择-医学演示课件-精选.pptVIP

药物分子质量 小于992 IU 的药物分子可以通过弥散方式清除 凡药物分子大小可通过半透膜膜孔，可通过对流作用清除 药物蛋白结合率蛋白结合率90%难以透析清除 血液透析和药物代谢 * 药物的分布容积（Vd）Vd 大的药物，组织分布程度大，被血液透析清除的量小 药物的水溶性 由于血液透析膜水分子自由通过，故水溶性药物易被透析清除（青霉素类，氨基糖苷类） 血液透析和药物代谢 * 常见抗菌药物在肾功能不全时消除相的变化 及血液透析时剂量的调整 品名 半衰期（h） 血液透析 正常人 肾功能不全者 青霉素类 青霉素 0.5h（约19%肝脏代谢，约75%的给药量于6h内经肾排泄） 2.5-10h 可清除，透析后给药 阿莫西林 1-1.3h（肝脏代谢，约60%的口服药量于6h内以原形经肾排泄，20%以青霉噻唑酸随尿液排泄） 严重肾功能不全者可延长至7h 血透可有效清除药物，透析期间以及透析后应额外补充剂量 阿莫西林克拉维酸 1.5/1h 　 可清除，透析中及透析后加1次剂量 哌拉西林他唑巴坦 0.7-1.2h（哌拉西林不代谢，约69%原形肾排泄，约10-20%随胆汁排泄，他唑巴坦以约80%原形经肾排泄） 延长2倍和4倍 一次最大剂量2.25g，q8h，血透后追加0.75g * go go go go 腹膜透析的基本原理是利用腹膜作为透析膜，把灌入腹腔的透析液与血液分开，腹膜有半透膜性质，并且具有面积大、毛细血管丰富等特点，浸泡在透析液中的腹膜毛细血管腔内的血液与透析液进行广泛的物质交换，以达到清除体内代谢产物和毒物，纠正水电解质、酸碱平衡失调的目的。在腹膜透析中，溶质进行物质交换的方式主要是弥散和对流，水分的清除主要靠提高渗透压进行超滤。 　　 * go go go 因使用高通量血液滤过器、长时间连续治疗、大剂量置换液，使持续肾脏替代治疗(CRRT)较常规血液透析(HD)对血浆水分及未结合的溶质有更强的清除作用。CRRT选用大孔径，高通透率的滤过膜，一般分子质量30 ku的药物或毒物只要不与白蛋白结合，都能滤过清除 因治疗时间不同、应用透析器不同，对药物的清除（药物分子大小、清除量)不同。高分子合成膜能吸附部分药物而降低其血液浓度 * go go go go 肾功能不全和抗菌药物的使用 * 药物体内代谢 药物 血液 白蛋白结合 游离 肝脏代谢 肾脏排出 * 肾功能不全时如何选择、调整药物 病史、体检、肾功能评级 选择适当的抗菌药物 确定起始剂量 计算维持剂量 减少每次剂量 增加用药间隔 监测 调整剂量 * 肌酐清除率常见计算公式 肌酐的生成量与体重或体表面积成正比, 随年年龄的增加而降低。女性肌肉组织较男性少, 其肌酐生成量比男性低。因此考虑了年龄、体重或体表面积及性别因素的公式应较准确。 肌酐清除率的计算标准法是：Ccr（ml/min）=（U×V）/（Scr×1440），U是尿中肌酐浓度（mg/dl）, Scr是血清肌酐浓度（mg/dl），V是24小时尿量（ml）。但是这个公式计算费时繁琐，一下列举几个快速估算血肌酐清除率的公式： * 肌酐清除率估算公式： Cockcroft公式（体重公式）： 非肥胖患者： Ccr = (140-年龄)×体重(kg) /72×Scr(mg/dl) 或Ccr = (140-年龄)×体重(kg)/ 0.818×Scr(umol/L) （女性×0.85） 此处体重为实际体重 * 肥胖患者 当患者的体重超过理想体重的20%或BMI＞30，使用下面公式（瘦体重公式）： Ccr（男）=［（137-年龄）×（0.285×体重（kg）+12.1×身高2（m））］/51×Scr（mg/dl） Ccr（女）=［（146-年龄）×（0.287×体重（kg）+9.74×身高2（m））］/60×Scr（mg/dl） 注：血肌酐：1umol/L=88.4mg/dl * 肾功能不全的分级 成人 80～120ml／min 1期?GFR正常或升高，伴肾脏损害。?GFR 90 2期 轻度GFR下降，伴肾脏损害。???GFR?：60～89 3期 中度GFR下降 。GFR：30～59 4期 重度GFR下降 。GFR：15～29 5期 肾衰竭 。GFR＜15或透析 * 肾功能不全时如何调整药物 病史、体检评级肾功能 选择适当的抗菌药物 确定起始剂量 计算维持剂量 减少每次剂量 增加用药间隔 监测 调整剂量 * 肾功能不全药物使用原则 1 尽量避免使用肾毒性药物 2 原型或代谢产物主要由肾脏排泄的药物需调整剂量 * 肾功能不全时抗菌药物的选择 维持原剂量或略减 剂量需适当调整 剂量需显著减少 肾功能损害者忌用 * 肾功能不全时抗菌药物的选择