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量表使用参考:
郝元涛,方积乾(中山医科大学公共卫生学院);世界卫生组织存质量测定量表中文版介绍及其使用说明;现代康复 2000年8月 第4卷 第8期
说明:这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感觉如何,请您一定回答所有问题。如果某个问题不能肯定如何回答,就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。所有问题都请您按照自己的标准、愿望或者自己的感觉来回答。注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。
简表
请您根据两周来您从他人处获得的支持的程度在最适合的数字处打一共√,如果您多数时候能得到所需支持,就在数字④处打一个√,如果根本得不到帮助,就在①处打一个√。
请阅读每一个问题,根据您的感觉,选择最适合您情况的答案。
(G1)您怎样评价您的生存质量?
很差① 差② 不好也不差③ 好④ 很好⑤
(G2)您对自己的健康状况满意么?
很不满意① 不满意② 一般③ 满意④ 很满意⑤
下面的问题是关于两周来您经历某些事情的感觉。
(F1.4)您身体有某种不适妨碍您做需要做的事吗?
非常有① 比较有② 有(一般)③ 很少有④ 根本没有⑤
(F11.3)您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗?
根本不要① 很少要② 需要(一般)③ 比较要④ 极需要⑤
(F4.1)您觉得生活有乐趣吗?
根本没① 很少有② 有(一般)③ 比较有④ 极有乐趣⑤
(24.2)您觉得自己的生活有意义吗?
根本没① 很少有② 有(一般)③ 比较有④ 极有意义⑤
(F5.3)您能集中注意力吗?
根本不能① 很少能② 能(一般)③ 多数能④ 完全能⑤
(F16.1)日常生活中您感觉安全吗?
根本不安全① 很少安全② 安全(一般)③ 比较安全④ 极安全⑤
(F22.1)您的生活环境对健康好吗?
根本不好① 很少好② 好(一般)③ 比较好④ 极好⑤
下面的问题是关于两周来您做某些事情的能力
(F2.1)您有充沛的精力去应付日常生活吗?
根本没有① 很少有② 有(一般)③ 多数有④ 完全有⑤
(F7.1)您认为自己的外形过得去吗?
根本过不去① 很少过得去② 过得去③ 比较过得去④ 完全过得去⑤
(F18.1)您的钱够用吗?
根本不① 很少够用② 够用(一般)③ 多数够用④ 完全够用⑤
(F20.1)在日常生活中您需要的信息齐备吗?
根本不① 很少齐备② 齐备(一般)③ 多数齐备④ 完全齐备⑤
(F21.1)您有机会进行休闲活动吗?
根本没① 很少有② 有(一般)③ 多数有④ 完全有机会⑤
下面的问题是关于两周来您对自己日常生活各个方面的满意程度
(F9.1)您行动的能力如何?
很差① 差② 不好也不差③ 好④ 很好⑤
(F3.3)您对自己的睡眠情况满意吗?
很不满意① 不满意② 一般满意③ 满意④ 很满意⑤
(F10.3)您对自己作日常事情的能力满意吗?
很不满意① 不满意② 一般满意③ 满意④ 很满意⑤
(F12.4)您对自己的工作能力满意吗?
很不满意① 不满意② 一般满意③ 满意④ 很满意⑤
(F6.3)您对自己满意吗?
很不满意① 不满意② 一般满意③ 满意④ 很满意⑤
(F13.3)您对自己的人际关系满意吗?
很不满意① 不满意② 一般满意③ 满意④ 很满意⑤
(F15.3)您对自己的性生活满意吗?
很不满意① 不满意② 一般满意③ 满意④ 很满意⑤
(F14.4)您对自己从朋友处得到的支持满意吗?
很不满意① 不满意② 一般满意③ 满意④ 很满意⑤
(F17.3)您对自己居住条件满意吗?
很不满意① 不满意② 一般满意③ 满意④ 很满意⑤
(F19.3)您对得到的卫生保健服务程度满意吗?
很不满意① 不满意② 一般满意③ 满意④ 很满意⑤
(F23.3)您对自己的交通情况满意吗?
很不满意① 不满意② 一般满意③ 满意④ 很满意⑤
下面的问题是关于两周来您经历某些事情的频繁程度
(F8.1)您有消极感受吗?(如情绪低落、绝望、焦虑、抑郁)
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