感染性心内膜炎发病原因和机理Infective Endocarditis.ppt

* 微 血管炎或微栓塞。 主动脉瓣赘生物 主动脉瓣赘生物 主动脉瓣赘生物 二尖瓣及主动脉瓣赘生物 PDA 并肺动脉内赘生物 诊断 临床上下列情况应考虑IE可能： 器质性心脏病病人出现原因不明的发热一周以上 新出现心脏杂音或杂音发生明显改变 原因不明的动脉栓塞症 原因不明的心力衰竭 心脏手术后持续发热一周以上 诊断 临床表现：发热、全身乏力、脾肿大和栓塞表现 贫血、白细胞增多、血沉快、血尿 血培养阳性 超声心动图检出赘生物 超声心动图和血培养是诊断IE的两大基石 诊断 2000年Duke修订标准 主要标准 1、血培养阳性 （1）两次血培养获得同样的典型微生物 （2）多次血培养检出同一IE致病微生物 诊断 2、心内膜受累证据 ①超声心动图异常（赘生物、脓肿、人工瓣膜裂开） ②新出现的瓣膜反流 诊断 次要标准 易患因素：心脏本身存在易患因素或静脉药物成瘾者 发热（≥38℃） 血管征象：动脉栓塞，细菌性动脉瘤，颅内出血，结膜出血，Janeway损害 免疫性征象：肾小球肾炎， Osler结节， Roth斑及类风湿因子阳性 致病微生物感染证据（血培养阳性但不符合上述主要标准） 诊断 临床诊断标准： 满足2项主要指标 1项主要标准＋3项次要标准 5项次要标准 最后确诊需病源微生物或病理检查证实。 右心IE诊断标准 主要标准： 超声心动图发现三尖瓣或肺动脉瓣有赘生物阳性 发热和感染征象 右心IE诊断标准 次要标准： 血培养阳性 肺栓塞表现 短期内出现杂音 无全身栓塞 右心IE诊断标准 临床诊断标准： 满足2项主要指标 1项主要标准＋3项次要标准 鉴别诊断 AIE： 败血症 心肌梗死 SIE： 风湿热 左房黏液瘤 系统红斑狼疮 结核病 治疗 抗生素应用 外科手术 并发症的治疗 其他治疗 治疗 抗生素应用：最重要的治疗措施 应用原则： 早期用药 剂量要足 疗程宜长（4～6W） 静脉用杀菌剂 联合用药和根据药敏调整用药 最小抑菌浓度 （minimum inhibitory Concentration，MIC） 以判定致病菌对某种抗微生物的敏感程度。分为敏感(susceptible，S)、中度(intermediate， I)和耐药( resistant，R），指导临床用药 例如 Penicillin S(MIC0.1μg/ml) I(0.1μg/mlMIC1.0μg/ml) R(MIC≥1.0μg/ml) 治疗 应用方法： 对青霉素敏感的链球菌： 大剂量青霉素 头孢曲松 青霉素＋庆大霉素 万古霉素 治疗 对青霉素相对耐药的链球菌： 青霉素＋庆大霉素 万古霉素 治疗 肠球菌： 青霉素+庆大霉素 氨苄西林+庆大霉素 万古霉素＋庆大霉素 治疗 葡萄球菌： 苯唑西林＋庆大霉素 头孢唑啉＋庆大霉素 万古霉素 苯唑西林＋庆大霉素＋利福平（PVE） 治疗 5.真菌 念珠菌：咪康唑或氟康唑 曲真菌：两性霉素B或5－氟胞嘧啶 治疗 外科治疗 ：主要适应证 有瓣膜功能衰竭所致的心力衰竭 尽管积极抗生素治疗情况下，仍有持续败血症 再发栓塞 预后 未治疗的急性患者几乎均在4周死亡。亚急 性者的自然史一般≥6个月 治愈后的5年存活率仅60％～70％，10％ 在治疗后数月或数年内再次发病 预防 有易患因素（人工瓣膜置换术后，IE史，心脏瓣膜 病和先天性心脏病等）的患者，接受可因出血或明 显创伤而致短暂性菌血症的手术和器械操作时，应 予防IE 一、口腔、上呼吸道手术或操作 预防药物应针对草绿色链球菌 二、泌尿、生殖和消化道手术或操作 预防药物应针对肠球菌 病例介绍 由于免疫反应引起小动脉内膜增生，阻塞及小血管周围炎，表现为皮肤及粘膜的淤点，发生于手指、足趾末端的掌面，稍高于皮面，有压痛，5-15mm大小，称奥氏(Osler)结节，后掌及足趾有数毫米大小的紫红色斑点，称为Janeway氏结节。 Osler结节，为指（趾）垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节 Janeway损害,为手掌和足底处直径1～4mm出血红斑引起这些周围体征的原因可能是微血管炎或微血栓 临床表现 动脉栓塞： 赘生物引起动脉栓塞占20-40%，尸检检出的亚临床型栓塞更多。常见于脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢等部位。肺栓塞也不少见。 临床表现 感染的非特异性症状： 脾大：占15-30%，病程＞6周的患者，急性 者少见 贫血： 较常见，程度不一，主要由于感染抑制骨髓所致，多见于SIE 甲下线状出血 IE 临床